急性冠状动脉综合征的诊断与治疗

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[关键词] 冠状动脉综合征；心绞痛；心肌梗死；不稳定型

[中图分类号] R541[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）07（a）-026-02

急性冠状动脉综合征（ACS）一直是国内外心脏病学领域的研究热点。其治疗观念不断发生着深刻的变化，特别是对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与药物洗脱支架（DES）在ACS治疗中所处地位的重新评估，改善ACS的防治现状产生积极影响[1]。ACS是不稳定性冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，引起急性心肌缺血的一组临床综合征。

1 ACS的现代分类

目前主要是根据心电图ST段是否抬高而将其分成ST段抬高的ACS（绝大多数为ST段抬高的心肌梗死）和无ST段抬高ACS（包括不稳定心绞痛和无ST段抬高心肌梗死）。前者冠状动脉内的血栓多为闭塞性的“红血栓”，而后者则主要为非闭塞性的“白血栓”，它们的治疗对策有很大差异，现代的分类方法更加有利于治疗抉择。

2 ACS的诊断

2.1临床表现

发作性胸痛是ACS的最常见的症状，根据心电图有无ST段的抬高分为ST段抬高的ACS（STEACS）和非ST段抬高的ACS（NSTEACS）。

NSTEACS包括不稳定心绞痛及非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。不稳定心绞痛的胸痛症状可有多种表现形式。①静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，持续时间通常在20 min以上。②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存。③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，但近1个月内心绞痛恶化加重，表现为发作次数频繁，时间延长或痛阈降低。④心肌梗死后心绞痛：尽管临床表现上典型的居多，但需特别注意的是不典型临床表现并不少见，可以表现为上腹痛，新近出现的消化不良，胸痛伴有胸膜刺激征或呼吸困难，对于这些NSTEACS的不典型临床表现尤其要引起警惕，需结合心电图及心肌标志物检查，以免误诊或者漏诊而延误病情。

2.2体征

大部分ACS可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部音或原有音增多，出现第三心音，心动过缓或心动过速及新出现二尖瓣关闭不全等体征。

2.3心电图表现

静息心电图是诊断的重要手段之一，ST-T段动态改变是不稳定心绞痛或NSTEMI最可靠的心电图表现，不稳定心绞痛时静息心电图可出现2个或更多的相临导联ST段下移≥0.1 mV。静息状态下症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值。心电图正常并不能排除ACS的可能性[2]。胸痛明显发作时心电图正常则应考虑到非心原性胸痛。NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比不稳定心绞痛更明显和持久，并有系列演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅等，两者的鉴别除了心电图外还要根据胸痛症状以及心肌损伤标志物。

ST-T段异常还可以由其他原因引起。ST段持久抬高患者，应当考虑到左室室壁瘤，心包炎，肥厚型心肌病，早期复极综合征，中枢神经系统事件等。反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测才能发现ST段变化及无症状心肌缺血，动态心电图监测是一项有价值的诊断工具。

2.4实验室检查

心肌损伤标志物：通常把心肌损伤后因细胞膜的完整性和通透性改变，导致细胞内的大分子生物化学物质逸出，且能在外周循环中被检出，这类大分子物质称为心肌标志物。具有理想诊断敏感度的血清标志物应该是：在心肌损伤后快速释放入血，在标志物血清水平和心肌损害程度之间存在化学计量学关系。为了便于临床应用，标志物还应该在血中存在相当长的时间以保证足够的诊断时间窗。

2.4.1肌酸激酶同工酶(CK-MB)作为急性心肌梗死生化标志物的“金标准”，在临床应用已有20多年，是目前仍在沿用的心肌坏死酶学指标。在AMI后1～6 h CK-MB质量浓度升高，24 h达峰，36～72 h下降，3～4 d回到基线，CK-MB≥10 mg/L即可诊断，但其对心肌梗死诊断的灵敏性和特异性均低于心肌肌钙蛋白。

2.4.2心肌肌钙蛋白(cTn)肌钙蛋白复合物Tn包括3个亚单位:T(TnT)、I(TnI)、C(TnC)。后者心肌和骨骼肌均可表达，而前两者起源于心脏特异性基因。一般所谓的心肌肌钙蛋白cTn一般特指TnT和TnI，当检测值稍高于正常值上限时即可认为有诊断价值。通常在症状出现2～4 h即可在血液中检测到cTn，但其上升也可推迟到8～12 h，可达5～14 d。连续观察其上升模式有助于判断病情的急慢程度，并可与先前的病情鉴别。约有30%静息状态下胸闷不适而无ST段抬高的患者CK-MB不高，被诊断为不稳定心绞痛，但检测cTn时最终提示为NSTEMI。此外，肌钙蛋白升高程度与死亡风险之间存在量效关系。一些特殊情况下如诊断早期梗死面积扩大和再梗死，即使可以检测心肌肌钙蛋白，CK-MB的测定仍有必要，因为与肌钙蛋白相比，CK-MB的半衰期短，可检测出首次峰值后的再次升高[3]。

3 ACS的治疗进展

3.1 ST段抬高型ACS

ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者因其基础临床状况的不同，各自的危险层次也有一定差异。新近研究显示，STEMI患者入院时心脏肌钙蛋白已升高者，发生心血管不良事件的几率增加[4]。STEMI治疗关键在于早期开通梗死相关动脉，迅速恢复心肌血流，可减轻心肌损伤程度、降低并发症，并改善临床预后。目前，开通梗死相关动脉的主要方法有静脉溶栓治疗与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。STEMI的溶栓治疗在国内较为普及，但目前所用药物多系半衰期较短的溶栓药物，临床中需多次静脉推注或持续静脉滴注。直接PCI是STEMI另一种有效的再灌注治疗方式，在大的医院或心脏中心已广泛开展。近年来，开展直接PCI治疗STEMI的单位越来越多，结果显示这种机械性再灌注方法安全、有效[5]。直接PCI较溶栓治疗能明显减少患者的再闭塞率、改善心功能及临床预后、降低对再次血管重建治疗的需求[6]。国外也有研究表明STEMI的直接PCI优于静脉溶栓治疗，即使将患者转运至可行介入治疗的中心(若转运时间不超过3 h)，其疗效也优于就地静脉溶栓者。药物洗脱支架能否使患者更多获益尚缺乏足够证据。

3.2非ST段抬高型ACS

这类患者对其近期发生心血管不良事件的危险性进行评估与分层十分必要。危险分层的主要目的在于筛查高危患者并给予积极治疗以防止并发症的发生，同时筛出低危患者，避免过于复杂的检查与治疗，减少医疗负担。近年来，国内对不稳定心绞痛的危险分层高度关注，研究表明肌钙蛋白在不稳定心绞痛患者危险分层中有重要价值[7，8]。研究提示拟诊无ST段抬高的ACS，若患者有持续性胸痛、胸痛发作时伴心电图ST段一过性抬高或持续性压低、肌钙蛋白升高、运动负荷试验阳性或左室射血分数≤40%者，系高危患者，这类患者易发生心肌梗死或死亡事件。

早期有创干预：近来，国内也有作者探讨了经皮介入治疗对高龄NSTEACS患者是安全有效的[9]，对不稳定心绞痛患者，早期有创治疗优于早期保守治疗[10]。目前较为明确的是对具有高危特征的患者，应首选早期有创干预策略。

抗栓治疗：此类患者坚持抗栓不溶栓。在抗血小板治疗中，ADP受体拮抗剂――氯吡格雷的地位进一步提高。虽增加了出血危险性，但明显降低了患者的心血管不良事件，及早应用及早获益，长期应用长期获益。在抗凝治疗中，近年来国内也做了一些研究，低分子肝素在不稳定心绞痛的抗凝治疗中其疗效不亚于普通肝素。

ACS干预模式的转变：要达到对ACS的早期识别、危险分层、正确分流与积极处理，目前的冠心病监护病房（CCU）的形式及其地位是难以适应的，应建立更加高效、规范、并能早期干预的胸痛中心(CPC)及紧急救护的绿色通道[11]。这种新型的医疗模式由心脏科、急诊科等相关多学科共同参与。干预ACS的模式，从CCU向CPC转变，符合该类疾病现代防治的要求，这种医疗模式将在合理应用与充分发挥先进的医疗技术中起到越来越重要的作用。

[参考文献]

[1]胡大一,郭艺芳.急性冠状动脉综合征的诊治进展[J].中国实用内科杂志，2008,28（1）:1-2.

[2] 刘唐威,李浪.非ST段抬高急性冠状动脉综合征的诊断与风险分层[J].中国实用内科杂志，2008，28（1）:6-9.

[3]范维琥，赵碧莲.心肌损伤标志物在急性冠状动脉综合征的应用[J].中国实用内科杂志，2008，28（1）:16-19.

[4]赵明中,胡大一,许玉韵，等.入院时肌钙蛋白Ｉ水平在急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入干预患者危险分层与预后预测中的价值[J].中华心血管病杂志，2003，31:326-329.

[5]黄进,陈绍良,段宝祥，等.直接经皮冠状动脉腔内成形术和支架植入术治疗急性心肌梗死的疗效分析[J].中国危重病急救医学,2000,12:179.

[6]李平,凌政,张少富,等.紧急经皮冠状动脉腔内成形术与溶栓治疗急性心肌梗死的比较[J].临床内科杂志,2002,19:266-267.

[7]赵志明，刘昌慧，温建秋，等.肌钙蛋白Ｉ对老年不稳定性心绞痛患者危险分层的判断价值[J].中华老年医学杂志,2000，19:333-335.

[8]丁文惠，王杰萍，田洪森，等.心脏肌钙蛋白Ｔ对不稳定性心绞痛危险分层的价值[J].中华心血管病杂志，2000，28:433-436.

[9]蒋利，沈卫峰，张建盛，等.高龄非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者冠状动脉内支架术疗效[J].中国循环杂志，2003，18:188-190.

[10]石燕，卞绍华，陆锐.不稳定性心绞痛药物保守治疗与早期介入治疗的比较[J].中国介入心脏病学杂志，2003，11:90-91.

[11]胡大一，赵明中.加强胸痛的早期识别和救治[J].中华全科医师杂志，2003，2:75-76.

（收稿日期：2008-03-10）