胃十二指肠溃疡急性穿孔340例诊治体会

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摘 要 目的：探讨胃十二指肠溃疡急性穿孔的最佳治疗方法。方法：回顾性分析资料完整的340例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的诊治情况。提出在诊断上不要过分依赖病史、腹部X线检查及腹腔穿刺。对各种治疗方法的选择进行了讨论。结果：穿孔修补术在多项指标上明显优于胃大部切除术，在严格掌握适应证的情况下，保守治疗仍不失为胃十二指肠溃疡穿孔的一种良好的治疗措施。结论：单纯穿孔修补术是治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的最佳治疗方法。

关键词 消化性溃疡 穿孔 外科治疗

资料与方法

1995年12月～2005年12月资料完整的胃及十二指肠良性溃疡穿孔340例，男 324例，女16例。年龄16～83岁，平均41.5岁，其中60岁以上的102例。体力劳动者206例，脑力劳动者103例，其他31例。穿孔时间0.5小时~2.5天。既往有上腹部不适、胃痛、反酸、嗳气、纳差等上消化道症状的231例。就诊时出现局限性腹膜炎36例，出现弥漫性腹膜炎289例，伴有中毒性休克表现者67例。对怀疑穿孔而腹部立位平片无膈下游离气体的24例行胃管内快速注入200～300ml空气后再摄片，阳性23例。

340例患者中，手术治疗298例，其中单纯修补165例，45例腹腔镜下修补术，修补加高选择性迷走神经切断术4例，胃大部切除毕I式6例，毕II式126例，保守治疗42例。术中探查溃疡穿孔直径>0.5cm185例，

结 果

本组治愈338例，误诊1例，保守治疗效果不佳中转手术1例。治疗期间出现膈下脓肿2例，盆腔脓肿2例，切口感染5例，肺部感染8例，胃大部切除术后出现输入、输出袢梗阻、上消化道出血各1例。本组死亡1例，死于肺部感染、多器官功能衰竭。

讨 论

胃十二指肠溃疡急性穿孔的发病率较高,男性明显高于女性。本组资料显示,约一半病人既往有明确的胃病史，大多数病人具有突发腹部刀割样疼痛并迅速波及全腹，结合腹部明显压痛、反跳痛、板状腹、膈下游离气体、腹穿阳性等，诊断并不困难。立位摄腹平片出现膈下游离气体是腹部空腔脏器穿孔的特征性表现，本组术前检查有70%的病人出现膈下游离气体，与文献报道相符［1,2］。对一些病史、体征较明确，高度怀疑胃十二指肠溃疡穿孔而并无膈下游离气体的患者，可快速胃管内注入200～300ml空气后再摄片，本组阳性率达95.8%,比文献报道的高，可能与注气速度快、量足有关。本组病例中，有明确病史的占67.9%，有剧烈腹痛占96.8%，腹部压痛、反跳痛占95.6%，板状腹占86.2%，膈下游离气体占75.9%，腹穿阳性率214例（62.9%）。由此可见，腹痛及腹膜刺激征是诊断胃十二指肠溃疡急性穿孔的重要依据；而溃疡病史、膈下游离气体及腹穿的阳性率并不十分高，因此要求我们在诊断上不要过分依赖患者是否有溃疡病史、膈下游离气体及腹穿是否阳性。本组１例患者因上腹部隐痛伴发热2个月由外院转入，经多方面检查仍诊断不明确，最后剖腹探查证实为胃后壁穿孔伴局部脓肿形成。

目前多数学者倾向于手术治疗。对于非手术治疗必须掌握严格的适应证，避免出现保守治疗效果不佳而中转手术，增加手术的并发症和患者的死亡率。

我们认为保守治疗仍不失为胃十二指肠溃疡穿孔的一种良好的治疗措施。但必须严格掌握其适应证：①空腹穿孔，估计穿孔的直径较小，症状及体征较轻。②立位腹部平片未见膈下游离气体或仅有少量膈下游离气体。③腹穿未抽出渗液或仅抽出少量且不易抽出。

采取保守治疗过程中必须严密观察病情变化，做到：①有效的持续胃肠减压；②有效抗酸剂的应用；③静脉高营养，以促进穿孔伤口的愈合。随着抗酸剂的更新换代，目前胃十二指肠溃疡的药物治愈率很高，因而只要适应证掌握好，一部分胃十二指肠溃疡穿孔的病人完全可以避免手术而最终达到彻底治愈。

尽管手术治疗的效果目前已形成共识，但是究竟何种手术为最佳选择，仍存在较大分歧。目前对于胃十二指肠溃疡急性穿孔的手术治疗主要包括：穿孔修补术，胃大部切除胃空肠吻合术，高选择性迷走神经切断+幽门成形术。有学者认为单纯修补术易出现胃十二指肠瘘，但本组无1例出现，术后无1例患者死亡。由此可见，单纯修补术并发症少且无严重并发症，是一种安全有效的治疗方法。然而，该方法并未治疗原发溃疡病，与胃大部切除胃空肠吻合术比较，这是该方法的最大缺点。但是随着幽门螺旋杆菌的发现及治疗溃疡病新药的不断涌现，目前正规的内科治疗已使溃疡病的治愈率达90%以上［3］。从本组资料看来，穿孔修补术病人平均住院天数、住院费用、术后并发症、死亡率均明显低于胃大部切除术的病人，而治疗效果却无明显差异。因此我们认为，单纯穿孔修补术应作为胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗的最佳选择,腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术,具有安全可靠、术后疼痛轻、恢复快等优点，具有很好的临床利用价值［4］。

总之，需根据患者的具体情况决定其治疗方案。在严格把握适应证的情况下，保守治疗使患者既避免了开刀的痛苦，又减轻了经济负担；而对于需要手术治疗的病人，应选择简单、安全、有效的手术方式，术后给予正规内科治疗。

参考文献

1 石美鑫，主编.实用外科学.第2版.人民卫生出版社，2003：754.

2 李得溪，伊索恒，卢军，等.胃十二指肠溃疡穿孔420例诊治体会.腹部外科，1998，11（5）：202-203.

3 林庚金，主编.消化病新概念.第1版.上海：上海医科大学出版社，1997.29.

4 甘雨，李立志，张涌泉，等.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术136例总结.中国内镜杂志，2006，12（2）：208-211.