漫谈中医的治疗学(三)

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正治与反治

中医学认为，在疾病的过程中，一般情况下，证候的本质与表现于外的征象之间是一致的，如寒证见寒象、热证见热象等。但在病情复杂的特殊情况下，证候的本质和现象之间，有可能出现不相一致的情况，如寒证反而表现有热象，热证则见有寒象等。对于上述两种情况，在辨证施治的时候，就要采用不同质的治法。而正治与反治，就是针对这两种情况，在治病求本的总则下，分别采取的两个治疗法则。兹分别予以介绍：

一、正治是针对证候的本质与现象一致的情况下所采用的治则。例如，属于热的证候，表现为热的征象，如发热、口渴、便秘、小便黄赤、口渴喜凉饮等，治疗就要用寒凉药物治疗，称之为“热者寒之”。其他如寒证要用热性方药治之；虚证要用补法，实证要用泻法等，分别称之为“寒者热之”、“虚者补之”、“实者泻之”。由于这类治法所采用的方药，是与证候的性质及其外在的症状表现相逆的，所以也称为“逆治”。《内经》说：“逆者正治”，就是这个意思。

二、反治是在证候的本质与外在现象不一致的情况下所采用的治法。例如，证候的本质属寒，但外在的表现却有热象。这种热象的表现，其实是假象，因而在治疗时还要针对寒的本质采用温热性的药物。然而从表面看来，用温热性药物治疗热性的征象，是顺从的治法，故反治也称为“从治”，《内经》说：“从者反治”就是此意。反治的方法主要有以下几个方面：

热因热用：即以热治热法，也就是上面所说的用热性药物治疗假热征象的方法。这种治法适用于阴寒内盛、格阳于外的真寒假热证。例如，病人本是阴寒内盛的证候，表现为四肢逆冷、下利清谷(食物不消化)、脉微欲绝，但同时又出现面红升火、烦躁，身不恶寒，甚至咽痛等热象症状，这些便属于虚阳浮越于外的假象。这种情况往往表明病情危重，急须回阳救脱法，如参附汤便属于常用的有效方。

寒因寒用：即以寒治寒法，也就是用寒凉药物治疗假寒征象的治法。此种治法适用于里热盛极，阳气内郁而不能外达四肢，反而格(拒)阴于外的证候。称之为真热假寒证。例如，病人本是里热盛极的证候，表现有躯干触手壮热、口渴喜冷饮、唇红而干、小便短赤，舌红苔黄等症状；但同时又有四肢厥冷、畏寒、脉沉伏等寒象症状，这些症状便属于假象。治疗就要用寒凉之药以清其热，内热一除，寒的假象便可消失。

塞因塞用：前一个“塞”是指补法、补药；后一个“塞”，则是闭塞不通之意。故“塞因塞用”即以补开塞，也就是用补益药物治疗具有闭塞不通假实征象的方法。此法适用于真虚假实(至虚有盛候)的证候。例如，病人自诉腹部胀满、大便不畅或不通，甚至烦躁等，看似实证，但同时又有腹胀喜按抚，或时胀时减，肢体倦怠，周身乏力，面色萎黄，脉沉无力，舌淡胖嫩等症状，就属于脾气虚弱，运化无力所致的真虚假实证候。治疗就不能应用破气消胀的药物治其实，而要用健脾益气的药物补其虚，使脾运正常，则胀满自消。

通因通用：即以通治通法，也就是应用通利泻下的药物，治疗诸如腹泻、尿频、月经淋漓日久等假虚征象的方法。它适于实邪内阻而外现通泻症状的真实假虚(太实有赢状)证。例如，腹泻、尿频、月经淋漓不断等症状，一般情况下应该用止泻、缩泉、固经等塞的治法，但若这些症状是由实邪引起的，就要通的治法，否则，越塞越重。如食积或热邪结滞所致的腹痛泄泻，治用消食导滞，泻热攻下的药，使积去热除，则泄泻自止。又如湿热下注所致之尿频、尿急、尿痛等症，治以利湿清热类药物，则症自消。再如瘀血阻滞，血不归经所致的月经淋漓症状，采用活血化瘀，通经止痛药物，使血能归经，则出血自止。

上述的热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用的反治法，乃是指顺从疾病表面的假象而设，从疾病的本质而言，仍是寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之的正治法。因此可以认为，反治法其实是正治法在特殊情况下的一种变法。

此外，还有一种“反佐法”，是针对寒极或热极的证候所设的治法。因为寒极或热极证，在用热药或寒药治疗时，病气与药物之间常会发生寒热格拒，药物不得进的现象。此时，如采用反佐法，则可防止这种弊病的发生。反佐法有两种：一是药物反佐法，就是在一些寒凉药中，加少许温热药；或在多种温热药中，佐以少许寒凉药。例如《伤寒论》中“白通加猪胆汁汤”，是一首治疗少阴病腹泻不止，四肢厥冷，并且干呕心烦，脉搏隐伏不见病证的方剂，用于阴盛格阳的寒极证候。方由干姜、附子、葱白等温热药组成，加少许苦寒的猪胆汁，就是药物的反佐法。

另一种是服药方法上的反佐法，就是热证用寒凉药物治疗时，采用温服法(即趁药液尚在温热时服下)；寒证用热药治疗时，采取冷服法(即待药液晾凉后服)。例如，治阳明腑热证用承气汤时可热服，治阳虚寒证用四逆汤时可冷服。前人说：“姜附冷饮，承气热服”即是此意。

反治法既然是应用于疾病表现的假象，那么在错综复杂的症状中，就必须仔细、认真地分辨出哪些症状是假象，哪些症状是反映了疾病本质的。例如，口渴是热象，但若渴不欲饮或喜饮热汤的，就可能是寒而非热；手足冷为寒，但若手足冷而按其胸腹灼热，就可能是热而非寒。凡此种种，是要通过多读医籍不断丰富有关知识才能掌握的。如《伤寒论》说：“身大热，反欲近衣被者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣被者，寒在皮肤，热在骨髓也。”就是辨别寒热真假的方法之一。此外，通过脉象进行证候真假的鉴别更为重要。一般在病情严重的情况下，按脉重取时有力是实证，无力是虚证。如真实假虚和真热假寒脉会沉实有力，而真虚假实和真寒假热，则脉现沉弱无力。但是脉象的意义也不能绝对化，有时也要舍脉从症或舍症从脉，因而必须强调全面分析。同时还要结合病人体质的强弱、发病的原因、病程的长短、精神因素以及治疗经过等作全面考虑，去伪存真，才能深入疾病的本质，不为假象所迷惑。

病案举例

一、王某，女，62岁。患者3年来因冠心病，动即心悸气短，遂长期卧床。自诉周身无力，腰膝酸软，饮食减少，大便干结如球，排便倍感痛苦，甚至需用手抠掏，方得解出。舌苔薄白，脉细涩。初诊为肠燥便秘，用滋阴养液，润燥通便之药，如脾约丸、五仁丸等方加减，效果不显。后考虑“久卧伤气”，诊为气虚便秘。予方：党参15克，黄芪12克，白术、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草各6克，当归9克，服药5剂，大便日渐好转，每日1次。遂改用补中益气丸每日2次，每次1丸，以巩固疗效。

二、患儿男性，1岁。其母代诉j7天前发热，西医诊为重感冒，曾用百尔定，青、链霉素等，数天后烧终未退。检查体温39，5℃，心肺正常，腹部无异常。验血：白细胞19.8×109／升，中性80％，淋巴15％。望诊：眼睛无神，想睡懒睁眼，符合少阴证的“但欲寐”。并有四肢冷，脉浮大无根，诊为少阴格阳证，治宜温中回阳兼以散寒法，方用通脉四逆汤。处方：干姜2.4克，附子1.5克，甘草1.5克。开水煎，冷服。患儿服药后，熟睡4小时，醒后精神好，眼睛大睁，四肢转温，未再发烧。约2小时后，查体温37℃，验白细胞8.4×109／升，前后6小时一切症状消失而愈。