思维单一是缺陷

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经历

不久前，我在市中心人民医院传染科进修。晚7点急诊收一病人入院，在一大帮儿女的陪护下，老人被抬进了病房。

患者男性，73岁，因“突发皮肤大面积出血汗，头痛2小时”入院，查体全身大面积出血点，无明显压痛点，凝血功能检查血小板减少，查血常规的细胞计数总属和分属均正常。尿常规查：红细胞满视野，白细胞(±)，没有管型和蛋白。初步诊断为“流行性出血”。严格计算24小时液体出入量，补液、抗病毒和肾上腺皮质激素治疗。6小时后，患者出血倾向加重，大量血汗，将内衣浸成红色。

考虑到是否进入流行性出血热肾衰期?立即进行血清学检查，即特异性抗体检测：IgM抗体低于1：20呈阴性，再次进行肾功能检查，尿常规除红细胞仍然满视野外，其他指标没有明显改变，立即减少液体输入量，患者汗液减少，皮肤出血量明显减轻，再次详细追问病史，发现患者因冠心病有长期大量服用阿司匹林药史，每日阿司匹林350毫克，引发皮下大面积出血。立即对症治疗，患者转危为安。

思考

1．选择最佳剂量

在国内，阿司匹林广泛用于临床上，预防心脑血管疾病，经常服用小剂量肠溶阿斯匹林对心肌梗死和脑血栓的预防效果是肯定的。据大量流行病学调查资料表明：长期服用阿斯匹林组与对照组相比，其心脑血管疾病发病的危险性降低50％以上。

目前认为标准的剂量为每天服75-150毫克用于冠心病一级预防；对急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不稳定心绞痛急性发作期，可把剂量增至每日150-300毫克。阿司匹林的抗血小板聚集作用是防治冠心病的重要基础。阿司匹林在100mg时抑制血小板聚集的作用最明显，随着剂量增加，血小板聚集并无明显减少，而不良反应却不断增多。它的不良反应是出血，患者日中服量超过300毫克，就会出现出血倾向。

服用时间最好在早晨7时前最好。因为晨起后血小板聚集力逐渐增加，血液凝固性增强，是心脑血管疾病发病的危险时刻，所以，在早晨起床后要尽早服药。但对患有胃溃疡病、胃出血倾向者应慎重用药，宜在医生指导下用药。

2．最适宜人群

高血压患者，血压控制满意(

糖尿病患者，同时有下列情况之一者：有早发冠心病家族史(男

合并多种危险因素(13项)者：血脂紊乱；吸烟；肥胖；≥50岁；早发心血管疾病家族史(男

观点

1．专科医师容易有单一思维的缺陷，只考虑血小板减少可以出现出血倾向，忽略了流行性出血热尿中的标志物尿蛋白，再者患者没有发热，没有“三痛三红”症状及醉酒体征，也不支持流行性出血热的诊断。专科医师要透过现象看本质。

2．询问病史时切忌专业术语，对患者的主诉要引导，去伪存真。要考虑患者的就医习惯。患者往往对自身疾病认识不足，病情叙述不知重点，还存在陈腐的就医习惯，希望高明的医生能够诊断出自己所患疾病，而回避主诉。

3．治疗前常规寻问用药史会避免上述情况发生。