如何查出肺栓塞

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肺动脉栓塞（又称肺栓塞）是常见的心血管病，死亡率达20%～30%，在西方国家仅次于肿瘤和冠心病居第三位。在我国虽然没有确切的流行病统计报告，但并不少见。绝大部分肺动脉栓塞生前未能得以正确诊断，根据国内外尸检报告，这一数字高达67%～79%。如能及时诊断治疗，病死率可以下降5～6倍。误、漏诊的主要原因是医生对该病的认识不足，其次是缺乏合理地应用检查手段和正确认识检查结果。肺动脉栓塞病人首诊主诉或主要症状表现出多样化，轻症者无任何症状，重症者可发生呼吸困难，导致心源性休克。影像学检查是确诊的主要手段。

首选是普通X线胸片，对典型病例可见到区域性肺血管纹理的稀疏、纤细，肺透过度增加，未受累部分可呈现纹理相应增多。如果发生肺梗死，可有特征性影像。如果累及范围较大可出现肺动脉高压征象。但是，平片检出的常是临床典型的病例，其敏感性、特异性均较低。

放射性核素肺通气及肺灌注扫描（V/Q）是无创的方法，其敏感性与特异性可达90%和85%。放射性核素检查不能直接显示栓塞部位、形态，是其缺点。目前已成功合成新型核素血栓显像剂，即锝标记的抗人体活化血小板单克隆抗体，能够鉴别新鲜血栓或陈旧血栓，将大大提高诊断率。

肺动脉造影在临床上始终是“金标准”，但并未广泛应用，在英国也只有三分之一的医院可以做此项检查，我国则更少，且导管及造影检查有6%并发症，0.5%的死亡率。对于急性或重症肺栓塞，病人处于紧急状态下，此项检查几乎不可能实现。血管的重叠使肺动脉栓塞显影受到限制，胸肺疾病可以造成诊断困难，而产生假阳性是其缺点。目前，肺动脉造影并不是肺栓塞的首选检查方法。

近年发展起来的螺旋CT，特别是电子束CT（EBCT）问世以来可以直接显示肺血管，后者由于扫描速度快，没有移动伪影，与有创性肺动脉造影比较，对肺栓塞诊断的敏感性为95%、特异性为97%。其最大的优点是无创，几乎没有并发症，对急症肺栓塞检查尤为有价值，对指导治疗（急性肺栓塞作溶栓治疗，慢性中央型肺栓塞作手术治疗）及评价治疗效果是可靠的，目前已经可替代常规肺动脉造影。其缺点是对肺段以下的肺栓塞诊断尚存在困难。此时参考核素V/Q检查有一定帮助。幸好，肺段以下发生栓塞的机会仅占6%。

核磁共振（MRI）对主肺动脉，左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值。平扫磁共振血管造影（MRA）使肺动、静脉同时显示，影响因素多，诊断有一定限度。采用三维TOF技术诊断也受到限制。目前采用闭气超高速扫描序列应用首次通过造影增强法，仅采取肺动脉期影像，是有苗头的无创检查方法。MRI对于外周肺动脉栓塞的检出敏感性更高。

超声心动图诊断肺动脉栓塞也在应用，对于中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，作为筛选检查，对于可疑病例不失为一项良好的无创检查方法。经食管超声心动图检查，可以较好探测到主肺动脉和左、右肺动脉，对肺动脉栓塞诊断敏感性和特异性可达80%～90%。但是，重症病人难以接受经食管超声检查。

医生对肺栓塞影像学检查应有充分认识，临床检查步骤如下：当怀疑就诊病人肺栓塞时，首先摄X线胸片并做同位素肺通气-灌注扫描；对临床高度怀疑的病人或为了进一步治疗的病人，应做EBCT或螺旋CT增强扫描（或MRI）检查。对于肺段以上的肺栓塞，上述CT可以作出明确的诊断，其准确性可达95%；对诊断仍不明确或CT征象不能鉴别时，方可考虑做有创性的肺动脉造影检查。

肺动脉造影并不是惟一的确诊方法，况且是有创检查，有一定的造影并发症和死亡率，急性或重症不适于此项检查。我国有相当比例的医院不能开展肺动脉造影。CT检查无创、安全，对肺栓塞定性诊断准确率高，便于治疗后随访，有螺旋CT设备的医院均可开展，可以大大提高肺栓塞诊断率。有条件的医院可以开展肺动脉计算机三维重建技术，能够直观显示肺动脉三维解剖，使CT诊断不受影响，为教学、外科治疗提供更为直接的诊断信息。