180例闭合性胸部外伤的临床诊断与分析
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【摘要】目的探讨胸部外伤的临床诊断。方法回顾180例胸部外伤的诊治，根据受伤原因、症状、体征、辅助检查等作出了诊断。结果180例患者诊断正确162例，其他诊断18例。结论胸部外伤多呈重症、急症、危症，能否迅速正确给予检查、诊断是治疗的关键。
【关键词】闭合性胸外伤；诊断
1临床资料
180例胸部外伤患者均有明确外伤史，其中男102例，女78例，年龄12～88岁，平均36.8岁，就诊时间在伤后10 min至20 d不等，临床表现胸痛、胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咯血、休克。外伤的原因：车祸、挤压伤、斗殴伤、坠落伤等因素。全部行常规胸部X线摄片检查，其中40例行胸部CT检查，复查胸片210人次。180例中肋骨骨折129例，占71.7%，胸骨骨折3例，占1.7%，肺挫伤105例，占58.3%，肺撕裂伤13例，占7.2%，肺不张8例，占4.4%，血气胸82例，占45.6%，气胸56例，占31.1%，纵隔血气肿及皮下气肿16例，占8.9%，膈疝2例，占1.1%。
2X线表现
2.1肋骨、胸骨骨折肋骨骨折较常见，其中第3～10肋骨骨折多见。骨折多为横断形，亦有斜形，也可为多发性骨折，严重者两侧肋骨均发生多发性骨折合并其他部位骨折。部分肋骨骨折必须加摄斜位片或复查才能发现。胸骨骨折少见。多为横行与斜行骨折。表现为骨质连续性中断或皮质不规整。
2.2肺挫伤胸片主要表现肺纹理增粗、模糊、伴多发斑点片状、大片状密度增高影，大多阴影较淡，病变可不按肺叶或段的范围分布[1]，常累及多个叶段，有时对侧也同时损伤。病变一般3～10 d吸收。如伤后短期复查病变无明显吸收或阴影继续扩大，应疑为有继发感染或肺实质内出血[2]。
2.3肺撕裂伤与肺血肿[2]肺撕裂伤轻者表现类似肺挫伤，平片不易发现， CT分辨率高，易于诊断。严重者形成肺内血肿，出现肿瘤样的肺血肿影，呈球形，密度均匀增高，边缘清且大小不等，直径多在1～3 cm 之间，经复查阴影难于短期吸收，边缘日趋清晰。当血肿靠近肺门时易压迫气管并发肺通气不良及继发顽固性肺部感染、肺脓疡。肺组织撕裂伤同时也可产生创伤性肺囊肿，其性质同肺血肿，较大的撕裂伤肺组织破裂后可形成囊肿，但较少见。
2.4肺不张多发生于患侧下叶肺段，也可发生于对侧肺叶，多在伤后2～3 d出现。
2.5气胸及血气胸患侧X线片肺野高度透亮，内无肺纹理走向，可见肺受压缘，如合并血胸，视出血量大小，在患侧可出现肋膈角变纯或液平面，血气胸在治疗过程中，可因胸膜粘连而引起局限性或多房性液平面。少数气胸及胸腔积液，X线未能发现，可行CT检查或复查X线以明确诊断。
2.6纵膈血气肿及皮下气肿绝大部分与气胸或血气胸同时存在。患侧的腋部、前胸壁及颈部可出现带状、线状或网状透光影，伴有纵膈气肿时可见纵膈旁的气带样影[3]，多见于一侧纵膈，重者可出现双侧纵膈气肿。纵膈血肿量少时无异常表现，量多可出现对称性纵膈增宽或局限性软组织形。
2.7外伤性膈疝本组病例中仅有2例发生，均发生于左侧胸腔，疝入内容物为胃、部分小肠。X线平片上可见左侧胸腔内密度明显增高，膈肌角消失，胃泡影上升，纵膈移位。CT检查有助于进一步诊断。
3讨论
3.1诊断闭合性胸部外伤应首先明确有否外伤史胸部外伤是胸部受到直接暴力或间接冲击力的作用下，造成胸廓、胸膜、肺、纵隔（含心脏和大血管）、横膈等的损伤。绝大多数是多部位多病变同时存在，影像学检查能有效及时地了解胸部外伤所致的各种病变，为临床治疗方案的制定和处理提供可靠的影像依据。
3.2胸廓骨胳骨折及纵隔、横膈的损伤胸廓骨胳骨折占多数，较易发现和诊断。部分患者肋骨骨折经复查或局部阅片后才发现。主要由于临床检查不仔细或患者昏迷检查时无法合作，不能提供受伤部位，对轻微骨折阅片不够详细，造成遗漏。肺部和胸腔创伤性病变影像表现多样且短期内变化较大，短期复查或CT检查对明确病变性质有重要意义。另外对于外伤性心包积血、创伤性主动脉瘤、纵隔气肿、外伤性膈疝较少见，X线片易忽视，但往往其病情严重，易危及生命，故应及早选择针对性的检查手段，明确诊断。
3.3肺挫伤的诱因与强烈的高压波有关当强大暴力作用于胸壁时，胸廓受压或挫伤，声门反射性紧闭，肺内压力突然升高，使肺组织产生挫伤，引起肺水肿及出血，肺挫伤的病理损伤较重。
3.4轻度肺撕裂伤的影像学表现X线片表现为渗出性病变或实变影，肺撕裂伤和肺血肿及外伤性肺囊肿是较重胸部外伤的重要X线征象，其损害程度较肺挫伤重，产生机制为胸部创伤的冲击力向肺内产生交错应力，或肺组织遭受类似爆炸性的高压致肺组织发生撕裂伤[4]，肺实质组织发生较大撕裂，气体和血液溢入，肺组织弹性回缩。当气体、血液同时溢入裂隙时则表现为气囊肿或液气囊肿，当血液充满裂隙时，则表现为肺血肿，故肺气囊肿及血肿为同一性质病变，是诊断肺撕裂伤不同程度的X线具体表现。如果外伤累及纵膈及壁层胸膜则可产生纵膈及皮下气肿等征象。
3.5典型的气胸和（或）胸腔积液胸片表现明确，易于诊断，但对于少量气胸或少量胸积液由于卧位或半卧位拍片时，少量气胸气体聚集前胸壁下或少量积液平摊于后胸膜腔，不足以引起肺野透亮度的改变或肺受压边缘无显示，故难于诊断。必要时进行CT检查[5，6]。
除胸部外伤有以上肺内征象外，肺内炎症及其他原因的出血、感染、寄生虫及肿瘤和先天性疾病中也可出现类似征象，如自发性气胸与外伤性气胸、液气胸与血气胸的鉴别等。在诊断时一定要紧密结合病史、体征及其他检查做出相应诊断。
参考文献
[1]荣独山.X线诊断学（胸部）.第2版.上海：上海科学技术出版社，1993：154.
[2]上海第一医学院X线诊断学编写组.X线诊断学.上海：上海科学技术出版社，1986：120176.
[3]吴恩惠，白人驹，刘望彭，等.医学影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2001：555560.
[4]周永生，张承惠，谭世奇，等.急性胸部外伤的X线表现.影像诊断与介入放射学，2001，10（1）：810.
[5]黄志勤，李昕生，时维东.胸部创伤CT检查.中国医学影像学杂志，2002，10（6）：450451.
[6]Henderson SO， Shoenbegex JM. Anterior pneumothorax and a negative chest Xray intrata. J Emerg Med，2004，26（2）：231232.