胆囊结石治疗新进展
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.006
胆囊结石形成的原因至今尚不十分清楚，目前比较有价值的理论为：①胆汁中脂质代谢异常；②胆道感染，胆道寄生虫；③胆道梗阻。
胆囊结石的症状
约有50%的胆囊结石患者不出现症状，称为静止型胆囊结石，约30%的胆囊结石患者可出现胃肠功能紊乱和腹部隐痛的症状，如右上腹不适、隐痛、食后上腹部饱胀感、恶心、呕吐甚至发生胆绞痛。胆绞痛常发生于油脂餐之后，故一些患者不能进油脂较多食物，如鸡蛋、肥肉等。的经常改变，如长期旅行汽车上的颠簸，有时亦可诱发胆绞痛。胆绞痛开始发作时，常表现为上腹部或上腹中部的疼痛，在阵发疼痛的间隔，患者可感到上腹部的经常性疼痛仍然持续。
胆绞痛发生时患者常同时有恶心、呕吐，胆总管末端结石梗阻较胆襄的结石梗阻更常引起呕吐。绞痛过后，若同时有胆道感染则1～2天可出现黄疸，当有阵发性的胆绞痛、发冷、发热、黄疸症状群出现时，均提示急性胆道梗阻及急性胆管炎。胆囊结石引起的绞痛在部位上可能很不典型。有时疼痛可能放射到下胸部及左胸部、背部，在老年患者常需与冠心病鉴别。20%的患者仅出现不典型的消化道症状，所以常常被误诊为胃痛。
胆囊结石的胆道并发症的年发生率大约15%，胆囊结石真正的危险是它所引起的并发症，如急性胆囊炎、胆总管结石或胆绞痛死亡。最常见胆囊结石并发症：①由于反复摩擦胆囊黏膜所导致的慢性胆囊炎。②由于其嵌顿于胆囊管和胆总管所导致的急性胆囊炎和急性梗阻性胆管炎，前者可致胆囊高度瘀积肿大，后者可致休克而有生命危险。③由细小结石通过胆囊管、胆总管嵌顿括约肌或胰管导致严重的急性胰腺炎。此并发症若处理不当，其死亡率＞20%。另外，慢性胆囊炎反复发作可影响到肝脏致肝功衰竭；急性化脓性胆囊炎还可致胆囊坏死穿孔，从而引发严重的胆汁性腹膜炎危及生命。此外，胆囊结石长期得不到处理，会逐渐导致胆囊癌变，尤其是老年人。
胆囊结石的治疗
胆囊结石的治疗分非手术疗法和手术疗法。
非手术疗法包括溶石疗法和体外振波碎石疗法。溶石疗法适合于：①年老体弱、有心脏病或其他重要脏器疾病不能耐受手术者；②胆囊收缩功能仍然存在；③结石能透过X线，无钙影；④体积小、多发性胆固醇性结石；⑤临床症状轻微；⑥肝功能正常，但女性患者不再妊娠，因该药可能有致畸胎作用。药物溶石治疗时间长，需坚持服药2年，且效果差，有40%～50%效果不佳，有10%～20%患者1年后会复发。目前正在探索之中，尚无定论。
体外振波碎石疗法适合于：①有症状的胆囊胆固醇结石；②胆囊功能正常；③单个胆固醇结石体积＜20mm；④在3个月内胆固醇结石体积总和＜20ml。由于人体结构的相对稳定，胆汁分泌有限，因此体外碎石后并不能像人们想象那样不但结石不能够顺利排出，还受到了胆囊管细小、胆总管结构的特点以及胆汁浓稠、流动慢的制约，而没有好的效果。根据近年来实践证明，针对胆结石溶石疗法效果不十分理想，故现多提倡手术疗法。
手术疗法是切除含结石的病胆囊并适当处理并发症，临床效果肯定，为大多数外科医师采用。但传统的胆囊切除术和胆总管切开取石并T管引流术采用右上腹直切口或肋缘下斜切口，要切断或切开肌肉，创伤大，腹腔脏器骚扰大，术后患者恢复期长，有＞30%的术后患者会出现上腹不适、腹胀等症状(临床上称之为胆囊切除术后综合征)。
手术主要有以下几种方法：
⑴切开胆囊取石术(旧式保胆取石术)：1867年Bobbos为1例腹部肿物患者施行剖腹术时发现胆囊结石行切开胆囊取石术后缝合胆囊取得良好效果，但是在以后行此术的患者结石“复发率”很高(50%～80%)，这是由于切开胆囊仍需要肉眼下取石，留有“盲区”，微小结石不能发现而使胆囊内结石残留率增高。并且创伤大、手术复杂、感染率高，因此现在很少应用。
⑵胆囊切除术：是目前外科常用治疗胆囊结石的方法，适用于粘连较重或无功能的胆囊结石患者，但是由于以下的缺点，它正面临着挑战：①胆囊切除后可诱发胆总管结石。胆囊切除前，胆囊具有浓缩胆汁的作用，浓缩的胆汁对胆固醇的溶解度较高。而胆囊切除后，胆盐池度明显减小，胆汁的浓缩失去了场所，肝胆管的胆汁酸浓度降低导致对胆固醇的溶解能力降低，久而久之，容易造成胆固醇的积累，这样就容易形成结石，也就是胆总管结石，而胆总管结石的治疗难度远高于胆囊结石。②可引起消化不良、腹胀、腹泻。就目前所知，胆囊具有储存、浓缩和收缩胆囊的功能，当然还具有复杂的化学功能和免疫功能。如果胆囊已经切除，此处胆汁由肝内胆管排出无处可存，不管人体是否需要，只好持续不断的排入肠道。待到赴宴进食大量食物时，急需大量胆汁帮助消化，可惜此时体内已无“富余胆汁”相助，身体只好耐受消化不良、腹胀腹泻之苦了。③可引发结肠癌。胆囊切除术后次级胆酸量增加，该物质极容易刺激结肠黏膜有丝分裂增加，容易发生癌变。④十二指肠肠液和胃液返流。正常人进食后胆囊收缩使胆汁集中大量进入肠道。这一过程与胃、十二指肠的分泌及蠕动是有规律地同步进行的。胆囊切除后胆汁持续进入肠道而又缺乏食物和胃酸的中和，胆汁可在十二指肠内瘀积而逆流入胃，使胃内pH值升高，细菌繁殖，而使胃黏膜充血、水肿、脆性增加、胃腺体萎缩及溃疡形成。胆囊切除术后并发症多，腹腔镜胆囊切除术有套管针对脏器及大血管的损伤、腹膜外皮下充气造成的气肿、空气栓塞、套管穿刺损伤、腹膜后大血管的损伤、胃肠道和泌尿系统损伤、胆管损伤等并发症。
⑶新式内镜微创保胆取石术：新式微创保胆取石技术是借助纤维胆道镜、胆道硬镜、腹腔镜及其他相关设备，在肋缘下行小切口(1.5～2cm)入腹，切开胆囊底，在纤维胆道镜或胆道硬镜的直视下取出胆囊内结石，既保留胆囊及其功能，又取净结石，消除了临床症状，充分体现了“微小创伤”的理念。纤维胆道镜微创保胆取石术的另一个特点是十分安全。此种手术复发率低，无严重合并症，无死亡率。这是目前任何胆囊切除手术所不能比拟的，同时也是患者最关心的重要内容之一。但应注意，对于胆囊已无功能、胆囊萎缩、胆囊癌变的病例不应保留胆囊，应毫不犹豫行胆囊切除手术。新式保胆手术切口小，平均2cm长，并且不做缝合，不需拆线，也不做造瘘；而传统胆囊切除术的切口长度15～20cm，术后需拆线治疗，并留有较大的瘢痕。新式保胆手术由切口进入腹腔不切断腹壁肌肉，故损伤极小。上午手术，下午下地，恢复饮食。正因为恢复快，3～5天即可出院，故住院费用低廉，减少了患者的经济负担。
目前内镜微创保胆取石术在国内逐渐开展，正在被越来越多的外科医师所认同，并且于2007年12月召开了首届全国内镜微创保胆学术大会，特别在2008年第13届全国胆道外科学术大会上中国胆道外科大师黄志强院士明确指出：内镜保胆取石(开展)是21世纪的大事，是中国的一件大事，内镜保胆取石术的规范已收编入高等院校的教材―全国药学系外科教科书。
取石是手段，保胆是目的，充分地体现了“以人为中心，以人的健康为中心”的医学理念。医学的目的是帮助人，而不仅仅是治疗疾病，新式内镜微创保胆取石术无疑代表着胆囊结石治疗的新趋势。