“补土生水”法临证刍议
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“补土生水”法，属中医五行治则中的方法。在五行生克规律中，脾属土，肾属水。脾肾二脏关系密切，在脾虚累肾、脾肾两虚的情况下，通过健脾，使肾虚得复，这种治法即称为“补土生水”法。此法临床运用得当，收效颇佳。笔者举名医朱丹溪医案1则，结合自己的临证经验，浅谈体会如下。
朱丹溪为金元四大家之一，“滋阴派”的创始人。他的学术成就主要是提出了“阳有余阴不足”论，开创了相应的滋阴降火法，在金元四大家中独树一帜。但他在临床上也善用“补土生水”法，且每获显效，只是后人鲜少捉及。在《续名医类案》卷三头晕中有记载：朱丹溪治一男子，年七十九岁，头目昏晕而重，手足无力，吐痰口口相续，左手脉散大而缓，右手缓而大，大不及左手，重按皆无力，饮食略减而微渴，大便三四日一行，群人皆与风药，朱日服此药至春必死，此皆大虚证，当以补药大剂服之。群怒而去。乃教用人参、黄芪、当归、白芍、白术、陈皮浓煎作汤，下连柏丸三十粒，如此者服一年半，而精力如少壮时，连柏丸冬加干姜少数，余三时皆依本法，连柏皆姜汁炒为细末，又以姜汁煮糊为丸。
按：此案以参、芪、术、陈皮健脾而化痰，是从中宫输精及。肾法；用当归、白芍养血滋肝，是培木以杜耗水之路法；用连、柏清泻君相之火，是苦寒坚阴，以泻为补法；用姜制连、柏，则是恐其苦寒之伤中。不用补肾之药，用药值得玩味。此证吐痰而饮食减，脾土较为虚弱，若投以如左归饮之类峻补肾阴，似觉嫌腻。朱氏秉“精不足者，补之以味”之经旨，谓： “味，阴也；气，阳也。补精以阴，求其本也”(《格致余论》)。此法使我在临床上很受启迪。笔者曾用“补土生水”法治疗一肾病综合征患者，获得满意疗效。
患者陈某，男，57岁。2009年4月6日初诊。主诉：腰痛伴有双下肢浮肿3月余，加重1周。患者曾因腰痛、浮肿1周，在某医院住院治疗，确诊为肾病综合征(微小病变型)；多发性消化道溃疡；肺部感染。给予对症、抗感染治疗2周后，咳嗽消失，肢体浮肿减退，但腰痛加重，因有明确的激素禁忌症而不能使用强的松，故出院中药治疗。但多方求治效果不显。刻诊：腰痛隐隐，下肢浮肿，按之凹陷，纳呆，神倦肢冷，面色不华。舌质淡、边有齿印、苔白，脉沉重按无力。检查：血压138／76mmHg，尿蛋白卅，24小时尿蛋白定量6402mg，尿素氮14.7mmol／L。中医诊断为腰痛、水肿。证属脾肾两虚，治拟温运脾阳以利水湿。方选黄芪建中汤加减：黄芪30g，党参、炒白术各15g，附子(先人)、桂枝各8g，白芍12g，炙甘草、干姜、陈皮各6g，茯苓、车前子(包)各20g。水煎，每日1剂，分2次服。7剂后腰痛明显好转，浮肿减轻，唯纳呆未减，前方加炒麦芽20g，神曲12g，续服14剂。嘱患者饮食宜低盐、清淡而有营养。另选取足三里穴用艾条行温和灸5～7分钟，每周2次。随访6个月，患者病情稳定，5次复查尿常规、肾功能等均正常。
按：治疗肾病综合征，西医首先想到的是肾活检及使用激素。然此例患者有明显的激素禁忌症，唯有选用中药治疗。综观此患者以前的中药方，考虑其腰痛、浮肿，无不用六味之类补肾，或加利水之类消肿。笔者从健脾益胃人手，脾胃为后天之本，气血生化之源。此病为脾虚健运失司，土不制水而反克，以致下焦水邪泛滥，故下肢浮肿，按之凹陷；脾虚及肾，腰为肾府，腰脊失养，故腰痛隐隐；脾虚气血生化乏源，阳不温煦，故面色不华，神疲肢冷；脾虚运化乏力，故食少纳呆；舌淡、边有齿印、苔白，脉沉重按无力，均为脾肾两虚之症。故方选黄芪建中汤加减以温运脾阳为主，而未用补肾之药，亦正是补脾土以资精血，化生之源以益肾之意，即补土生水法的临证运用。《丹溪心法・水肿》云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”本病患者以水肿、腰痛为主要症状，虽然检查发现。肾功能异常，但中医辨证属于脾肾两虚、巾阳不足，水为阴邪，无阳则无以化阴，阳气不至之处，当为水邪泛滥之所，故先培中土，待中阳得复，精微输布正常则水肿自消，腰痛得除。