新生儿先天性膈疝的围手术期护理
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[摘要] 目的 探讨新生儿先天性膈疝的围手术期护理。 方法 我科2009年1月～2012年12月共收治6例先天性膈疝新生儿并进行手术治疗，并进行围术期护理。 结果 术后1例早产儿因肺本身发育不良出现顽固性低氧血症，于术后第3天死亡。存活5例，其中2例出现肺部感染，经抗感染及持续呼吸机治疗痊愈。5例出院后随访8～34个月，生长发育及肺发育良好。 结论 新生儿各个器官功能发育不全，储备能力差，再加上膈疝导致的严重缺氧，手术死亡率高，围手术期的精心护理和严密监护也是手术成功的关键。
[关键词] 新生儿先天性膈疝；围手术期；护理
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）23-151-03
先天性膈疝是由于胚胎期膈肌发育不全，部分腹腔脏器进入胸腔，压迫肺组织，影响肺发育和肺膨胀不全，出生后以呼吸困难、顽固性低氧血症为主要表现的一种儿科危急重症。据报道，在新生儿期的发病率为1/1000～1/3000，是新生儿期死亡的主要疾病之一。急诊手术还纳腹腔脏器，修补缺损膈肌，恢复肺功能是抢救治疗先天性膈疝患儿生命的唯一有效方法[1]。本科于2009年1月～2012年12月共收治6例先天性膈疝新生儿并进行了手术治疗，效果良好。现就新生儿先天性膈疝的围手术期护理体会总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
6例新生儿，其中男2例，女4例。年龄4～72h。早产儿2例，足月儿4例。均为第一胎，顺产1例，剖宫产5例。均有极度呼吸困难、三凹征和紫绀等呼吸系统临床表现。2例出现精神萎靡，4例啼哭不止，2例呕吐，1例腹胀。6例患儿经X线和B超检查确诊为先天性膈疝，均为左侧膈疝。
1.2 治疗方法
入院时查动脉血气分析均存在严重低氧血症。行气管插管呼吸机辅助呼吸、补充血容量、纠正内环境紊乱等短期术前准备后，急诊在全麻下经左胸后外侧切口进胸。仔细检查腹腔脏器无坏死后，顺序还纳腹腔脏器，涤纶补片修补缺损膈肌，放置胸腔引流管后关胸。术后行持续胃肠减压、呼吸机辅助呼吸及营养支持对症治疗。
2 结果
术后1例早产儿因肺本身发育不良出现顽固性低氧血症，于术后第3天死亡。存活5例，其中2例出现肺部感染，经抗感染及持续呼吸机治疗痊愈。5例出院后随访8～34个月，生长发育及肺发育良好。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 改善缺氧，保持呼吸道通畅 先天性膈疝患儿由于心脏和肺被疝入胸腔的腹腔脏器所压迫，所以出生后均有轻重不等的呼吸困难和缺氧表现，轻者应酌情给予氧气吸入，严重者应行呼吸机辅助通气。当需要用面罩加压给氧时，应先留置胃管，避免球囊加压通气引起腹胀而加重呼吸困难。严重呼吸困难时应果断采用呼吸机机械通气，并充分镇静以避免人机对抗所致氧耗增加，抬高床头，头高足低位，使膈肌下降，增加胸腔空间，以利于肺复张。尽量保持呼吸道通畅，可肩下垫枕，避免气管弯曲，勤翻身拍背和吸痰。吸痰时应控制负压，以免损伤气管和支气管黏膜，早产儿应控制在70cm H2O以下，足月儿应控制在100cm H2O以下。应用温床保暖，保持体温在36.5～37.2℃间。各项操作尽量轻柔，绝对无菌，避免感染。有肺部感染者应行积极的抗炎治疗。
3.1.2 禁食水、持续胃肠减压 患儿入院时即绝对禁食水，为避免呕吐物误吸入气管而引起和窒息，患儿头应偏向一侧。留置鼻胃管并行负压吸引，必要时抽取胃液，减轻胃肠胀气对肺的压迫。观察引流液的量、性质并记录，如引流液的颜色变为鲜红色或咖啡色时，应高度警惕胃肠坏死可能并及时手术治疗。
3.1.3 观察一般状态和监测生命体征 观察患儿神志、精神状态及反应程度，触摸四肢皮肤温度，观察末梢循环灌注情况，触摸皮肤弹性度，了解有无脱水。及时准确记录生命体征和经皮血氧饱和度。观察患儿呼吸状态和呼吸频率，及有无三凹征发生。视诊双侧胸廓起伏和听诊双肺呼吸音是否对称。观察有无腹胀发生，听诊肠鸣音，保持大便通畅，便秘者应给予开塞露灌肠。记录每小时尿量和24h出入量，维持内环境平衡。
3.1.4 营养支持 正确评估患儿营养状况，应用全静脉高营养，补足代谢及生长发育所需能量，纠正负氮平衡。必要时给予新鲜全血、红细胞、血浆、白蛋白及球蛋白，纠正患儿贫血和增强抵抗力。补足液体量，但要严格控制输液速度，防止短时间内容量负荷过多而引起心衰。
3.2 术后护理
3.2.1 防止肺部并发症发生 由于胎儿期间肺组织受压迫，导致肺发育不全，患儿出生后肺功能降低是该病的主要临床表现，其主要症状是呼吸困难和缺氧。由于气管插管及吸痰等侵入性操作的进行，增加了患儿肺部感染的机会，因此各项操作应遵循无菌原则。查血气分析、监测内环境，警惕患儿缺氧和二氧化碳潴留，及时做出正确有效的处理。本组1例早产儿因肺本身发育不良，术后出现顽固性低氧血症而于术后第3天死亡。
新生儿的肺储备能力和缺氧耐受性差，即使很小量的气胸也可能导致死亡。新生儿胸壁薄，呼吸音传导性好，单靠听诊很容易漏诊气胸，尤其是对侧气胸。当患儿气道峰压明显升高及拔出气管插管后有三凹征及缺氧表现者，应高度怀疑气胸存在，及时行X线检查并行胸腔穿刺或闭式引流术排出胸腔积气，促进肺复张。
3.2.2 护理 术后呼吸机辅助呼吸时抬高床头30°，拔出气管插管后抬高床头60°。可使腹腔脏器下移，增加膈的活动度，增加肺活量，促进肺复张。还可减轻疼痛及促进胸腔积液的排出。
3.2.3 胃管护理 行膈肌修补术时，需将疝入胸腔的腹腔脏器还纳入腹腔，增加腹压；部分患儿可能发生嵌顿疝需切除部分腹腔脏器；所以患儿术后均有腹胀发生。为降低腹压，减轻腹胀，本组患儿术后均予禁食水，行持续胃肠减压。胃肠减压期间，负压引流盒应低于床头，保持胃管通畅，并观察胃液量、颜色及性质并准确记录。妥善约束患儿，并向家属做好健康宣教，避免患儿牵拉导管。重视口腔护理，每天至少2次，避免口腔感染。观察腹胀减轻及肠鸣音恢复情况。肠鸣音恢复、排气后开始进食。饮食要循序渐进，逐渐增加，尽量母乳喂养。首先经胃管注入少量温水，如无呕吐和腹胀发生，可逐渐过渡加量。如吸吮无力，应保留胃管，经胃管注入。注意观察大便的颜色和性状，如便隐血试验阳性应继续禁食水。
3.2.4 体温的护理 由于新生儿体温调节中枢发育不完善，皮下脂肪少，体表面积相对大，散热多，因此术后容易出现体温不升。术后应放入温床保暖。床温设定在28～30℃，湿度50%～60%为宜。如无温床，可加用棉及热水袋保暖，但水温不宜超过50℃，防止烫伤。各种护理操作集中进行，以减少散热。
3.2.5 循环监测 由于大量腹腔脏器还纳入腹腔后，解除了对肺的压迫，早期可发生复张性肺水肿，导致患儿循环障碍。应用强心利尿及呼气末正压治疗可防止复张性肺水肿发生。本组6例患儿术后立即静推西地兰和呋塞米，并加用5cm H2O的呼气末正压，均无复张性肺水肿发生。由于出生后患侧肺不能充分复张，肺动脉压力下降不明显可导致动脉导管持续开放，严重的肺动脉高压甚至可引起右向左分流而出现顽固性低氧血症。为防止肺动脉高压危象发生，应使用镇静和肌松剂，充分镇静，防止患儿躁动；并保持适当的呼吸性碱中毒，二氧化碳分压维持在28～35mm Hg间。同时严密监测心率、血压、尿量及内环境变化。本组2例患儿由于缺氧、心脏受压及纵隔移位可导致循环功能障碍，出现低心排综合征，表现为尿量小于1mL/（kg・h），血压低于80/50mm Hg，四肢冰凉，末梢循环灌注不良，给予多巴胺和多巴酚丁胺2～5g/（kg・min）持续泵入，2例患儿均于1天后病情明显改善，四肢变暖，血压回升，尿量达到1～2mL/（kg・h）。
3.3 重视基础护理，防止并发症
3.3.1 预防交叉感染 严格执行消毒隔离制度，患儿应放入单独病室，使用空气消毒机定时消毒，注意通风，保持病室清洁，空气新鲜。控制探视次数和人数，避免发生交叉感染。定时为患儿叩胸拍背，雾化吸入，帮助患儿排痰。
3.3.2 预防褥疮 衣物及床单应柔软、干净。定期翻身，避免皮肤长时间受压。每天至少温水洗浴2次，便后及时清洗会阴，保持皮肤清洁、干燥，促进患儿舒适，改善全身血液循环，以利于早日康复。
先天性膈疝是新生儿期危急重症之一，病情危重，进展迅速，如不及时救治可在短时间内死亡。手术治疗是唯一有效的方法。近年来，由于对新生儿先天性膈疝并发肺发育不良的认识提高，部分学者认为在维持患儿生命体征稳定的前提下，尽量延迟手术时机，等到肺发育成熟后再手术可降低术后死亡率。但是大部分学者仍坚持急诊手术，诊断明确后即手术，修补缺损膈肌，解除腹腔脏器对肺的压迫，术后延长呼吸机辅助时间，有利于患儿肺发育，降低围手术期死亡率[2]。本组6例患儿均行急诊手术，术前经短期呼吸支持和纠正内环境紊乱，术后1例死亡，存活5例远期预后良好。新生儿个器官功能发育不全，储备能力差，再加上膈疝导致的严重缺氧，手术死亡率高，围手术期的精心护理和严密监护也是手术成功的关键[3-6]。
[参考文献]
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（收稿日期：2013-10-11）