人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折71例分析

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【摘要】 目的 分析评价人工髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间不稳定性骨折的方法和临床疗效。方法 对2006年3月至2010年6月我科收治的71例高龄外伤性股骨粗隆间骨折病人应用人工髋关节置换术治疗，男性30例，女性41例，年龄70-91岁，平均78.3岁。结果 经6-24个月随访，61例髋关节功能恢复或基本恢复至受伤前水平，生活可自理。7例生活部分自理，3例因其它疾病死亡。无假体松动、下沉等并发症。结论 应用人工髋关节置换治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折，临床效果满意，有利于早期功能恢复，减少术后并发症。

【关键词】 高龄患者；股骨粗隆间不稳定性骨折；人工髋关节置换术

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.169 文章编号：1004-7484（2013）-06-3008-01

随着社会人口老龄化，股骨粗隆间骨折已成为老年人最常见的骨折之一，非手术治疗病死率达到20%，已逐渐被摒弃，现常采用手术方式治疗，高龄患者由于骨质量差，难以获得坚强固定，不能早期下地行走，易出现多种卧床并发症导致疗效不满意。自2006年3月至2010年6月，应用人工髋关节置换术治疗我院收治的71例高龄不稳定性股骨粗隆间骨折取得了满意疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共71例，男性30例，女性41例，年龄在70-91岁，平均78.3岁，行走跌倒致伤60例，骑车摔伤5例，车祸伤6例，左侧34例，右侧37例，骨折类型按照Evans分型Ⅲ型42例，Ⅳ型29例，均为不稳定型骨折。

1.2 治疗方法 入院后行骨牵引维持，以稳定骨折端减轻疼痛。积极治疗内科合并症。术前详细评估风险，一般2-4天后待全身情况稳定后手术。采用气管内插管麻醉或硬膜外阻滞麻醉，术中行锁骨下静脉穿刺保证术中静脉通路的顺畅，行桡动脉穿刺动脉压及心电监护。患者取侧卧位，采用髋关节外侧入路，于小转子上方1-1.5cm处截骨，取出股骨头和碎骨块，清除髋臼内软组织，探查髓臼关节面软骨，若软骨面破坏、外伤前髋关节疼痛症状明显，考虑作全髋关节置换术。保护好大小粗隆骨折块与股骨上端之间连接的筋膜纤维，将小号髓腔锉置于髓腔并以此作为支撑，行粗隆间骨折块复位并用钢丝克氏针固定，尽量恢复粗隆部解剖结构作为测量肢体长度和安装假体的重要标志。扩髓时尽量不要损伤骨皮质。选择颈长合适的长柄股骨假体，用骨水泥固定。放置骨水泥前，注意纠正低血压。骨水泥凝固前加强固定大小粗隆骨折块，缺损处可用骨水泥填充，关节复位，选择合适颈长度。放置引流管，引流量少于50ml时拔除，一般不超过3天。

1.3 术后处理 术前0.5-2小时应用抗生素预防感染，术后继续应用48-72小时。术后尽早行患肢等长的肌肉收缩练习，以促进血液循环，同时常规应用低分子肝素及下肢静脉泵预防深静脉血栓形成。应用奥美拉唑预防应激性溃疡。术后第2天坐起开始康复训练，鼓励患者主动咳痰，鼓励其做深呼吸动作，协助病人扣背，防止坠积性肺炎。术后4-7天据体能情况尽早下床在助行器保护下行走。

2 结 果

本组患者切口均一期愈合，X线片证实假置良好，围手术期无1例死亡，未出现下肢静脉栓塞、褥疮等并发症。术后随访6-24个月，平均18个月，患者中3例出现下肢深静脉栓塞；1例术后9个月突发脑出血死亡；4例术后出现老年性反应性精神障碍；5例出现不同程度的肺部感染，经治疗基本痊愈。61例髋关节功能恢复或基本恢复至受伤前水平，生活可自理。7例生活部分自理，3例因其他疾病死亡。无假体松动、下沉等并发症。髋关节功能好，无因患髋疼痛或再骨折而丧失功能。

3 讨 论

3.1 股骨粗隆间粉碎性骨折好发于骨质疏松的老年人，占髋部骨折的31-51%.骨折后可导致患者不能负重行走而失去正常生活能力。目前，应用内固定治疗股骨粗隆间骨折方法较多，主要是钉板系统或髓内钉系统。在中青年骨质正常患者中的应用取得了良好的效果。但高龄股骨粗隆间骨折病人由于骨质疏松，骨折常导致大小粗隆间粉碎，使股骨后内侧骨皮质连续性破坏，股骨距毁损，不能承受压应力，造成不稳定性粗隆间骨折。内固定后如早期下地行走，由于股骨距的破坏，骨折端不稳定，压应力难以通过股骨距传导，所以导致内置物表面的应力增大，造成螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合、髋内翻、外旋畸形愈合等并发症发生，有学者报道发生率6%-34%。[1]为避免此类并发症，内固定术后要求继续卧床2-6个月，而长期卧床会导致肺炎、褥疮、泌尿系感染、深静脉血栓形成等并发症而危及病人生命，故粗隆间骨折又称为“临终骨折”。因此衡量高龄粗隆间骨折治疗方式时重要的指标就是看该疗法是否具有创伤小、住院及卧床的时间短、并发症少，死亡率低，可以早期下地行走并有利于功能恢复。采用骨水泥型人工关节置换时，由于骨水泥的容积填充及微内锁固定，从而发挥即刻的机械稳定，使人工关节假体与股骨完全适应并融为一体，能够把应力从假体近端传导至股骨远端，使患者能够早期负重行走，从而减少各种卧床并发症。同时由于初始稳定性主要依赖于骨水泥，通过骨水泥的保护作用减少了髋重建部骨质的应力，从而有利于骨折部位愈合。[2]

3.2 由于高龄老人多伴有程度不同的骨质疏松，即便是轻微的外伤也容易造成严重的粉碎性骨折，而且以不稳定性骨折居多，其主要表现为粗隆部内侧股骨矩、小粗隆部、大粗隆部及粗隆部后内侧常形成3块及3块以上的骨折块，使得这类骨折的复位较为困难且复位后稳定性也较差。大小粗隆的良好重建直接关系到股骨假体柄置入的深度及股骨头旋转点平面的正确判断，同时对臀中肌力量的发挥，髋关节的稳定及肢体的均衡有重要影响。[3]个人经验在大小转子均粉碎时，首先复位并固定小转子骨折块以恢复股骨距，这对防止假体松动、下沉、保证前倾角的正确安放有重要意义。如骨块过碎难以确定前倾角时，利用髓腔锉插入髓腔，调整髓腔锉轴面与股骨内外髁轴线向前旋转10-15°进行扩髓，以保证正常的前倾角。在植入股骨柄假体时应注意偏心距和股骨头中心旋转点位置的调整，一般大粗隆顶点与股骨头旋转中心平齐。另外，如果股骨距和小粗隆粉碎难以重建时可以用大块骼骨或异体骨块和骨水泥重建，特殊情况可以用加长柄，以防止术后髋关节不稳的发生。

总之，采用人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折可以尽早恢复肢体功能、早期下地负重、减少术后发症、提高生活质量。

参考文献

[1] 郭勇，王景续，冷重光.采用人工股骨头置换高龄粗隆间骨折的几点经验.中国矫形外科杂志，2007，15（6）6：472.

[2] 张惠发，王培民，戴庆生，等.假体置换术治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折[J]中国中医骨伤科杂志，2007，15（4）：45.

[3] 李学则，朱辉，徐伟.人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折[J].中国医药导报，2011，8（11）：155.