国医大师裘沛然之诊籍(三)

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关键词 裘沛然 咳嗽 气喘 医案

1 陆某案

陆某，男，66岁。就诊日期：1988年10月15日。主诉：咳嗽持续年余。现病史：患者去年入秋时因感冒引起咳嗽，经某医院中西药反复治疗，咳嗽未瘥，至今已有1年余。刻下：咳嗽阵作，痰颇多，痰色白、质黏稠，并伴胸闷、气促、心悸，夜间平卧则咳嗽加剧，胃纳尚可，大便亦调。舌质红、苔薄白腻，脉细数带滑。听诊：心律齐，心率110次/分钟。两肺呼吸音粗糙，偶尔闻及哮鸣音。诊断为慢性支气管炎。证属肺肾阴亏，痰饮内盛。治宜滋养肺肾、佐以化痰止咳，投景岳金水六君煎治之。处方：熟地黄45g，全当归20g，广陈皮9g，炙甘草、白茯苓、制半夏各15g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。服药7剂后，咳嗽、气急、胸部满闷均有显著改善，夜间已能平卧，心悸较平（心率为90次/分钟），夜半喉中有痰鸣声，咯之欠利，时有泛恶，口渴喜饮，上药加淡干姜6g，小川连3g，西潞党15g，续服7剂后，诸症均瘥。

按：慢性支气管炎患者中，老年人为数甚多。对于这类患者，如果在采用常规方药治疗而未见良效的情况下，裘老常采用景岳金水六君煎化裁，作为“法外之法”，常能收到意外疗效。此方原治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽、呕恶多痰、喘急等证”，并云其有“神效”。但陈修园在《景岳新方砭》中，曾对此方中甘柔滋腻的当归、熟地黄与燥湿化痰的二陈汤配伍作过激烈抨击。裘老在长期临床躬身实践中体会到，此方对久咳久喘或老年肺肾虚弱，痰湿内盛者，颇为适宜。裘老认为，陈修园所说的“燥湿二气，若冰炭之反”，不能成为我们组方遣药的桎梏。在历代名方中类似的配伍不胜枚举，如仲景方竹叶石膏汤及麦门冬汤中，均用麦冬和半夏相伍，一以润燥，一以降逆，各尽所用；《普济方》中以苍术配合熟地为丸，“补虚明目，健骨和血”；《济生拔萃方》载黑地黄丸，以苍术、熟地加炮姜，治男妇面无血色，食少嗜卧等。以上配伍均用一润一燥，相反相成。而金水六君煎中用熟地黄、当归滋养阴血以治其本，二陈汤化饮除痰以治其标，标本兼治，寓意深刻。裘老认为，立方遣药不要囿于名义上的燥湿不同性，问题的实质是，在临床上确实存在某些“老慢支”患者，既有阴血亏虚的一面，又有痰湿内盛的一面，“有是症，用是药”，运用此方，确有疗效。但在临床具体应用时还应随机加减，如痰湿盛而气机停滞，见胸胁不快者，加白芥子、枳壳；大便不实者，加山药、白术；咳嗽不愈者，加细辛、前胡；兼表邪寒热者，加柴胡；肺热者，加黄芩、鱼腥草等。

2 林某案

林某，女，42岁。初诊：1992年7月。主诉：咳喘30余年，近又发作，加重1周。现病史：患者幼年3岁时即患咳嗽气喘，迄今已30多年，发作大多在秋季季节，近3年来，发作越发频繁。1周来咳喘、气促加重，夜间不能平卧，咯痰呈泡沫状，色白，口干欲饮，大便偏干，无明显发热，面色少华，下肢无浮肿，颈静脉不怒张。听诊：两肺呼吸音偏低，两肺底闻及干罗音。舌稍胖、苔薄白，脉细。诊断为喘息型支气管炎。证属痰饮内停，肺气壅滞，寒热兼夹。治宜辛开苦降、寒热并调、补泻兼施。拟小青龙汤加减。处方：净麻黄、桂枝、干姜、桃仁、杏仁各15g，细辛、龙胆草、诃子肉各12g，生甘草20g,生地黄、黄芪、黄芩各30g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。药后咳嗽气喘明显减轻，余症也有改善，又进7剂以巩固之。

按：慢性支气管炎的基本病机是“外邪引动伏饮”。饮为阴邪，性质属寒；外邪入里易化热，故本病表现为外邪与伏邪胶结，寒邪与痰热混杂。慢性支气管炎的主症是咳、痰、喘，如演变至“肺心病”时，则伴见浮肿、心悸等。本病病机的中心环节是“痰”和“气”。痰滞气道则咳、则喘；痰饮泛滥则肿、则悸。肺主气，肺气壅满、上逆，也可致咳、致喘，肺气虚弱亦能出现虚喘，气虚津凝为痰，则痰益甚，两者可互为因果。有鉴于此，本病治疗之法，主要是化痰饮、调肺气。治痰饮之法，仲景早有“当以温药和之”的明训；治气之法，《顾氏医镜》有“一曰补气，二曰降气，三曰破气”的记载。裘老根据上述认识，主张辛温蠲饮、苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”，辛能散邪结，温可化痰饮；苦能降上逆之肺气，亦可清内蕴之痰热。本案患者之咳喘，自幼而起，酿成慢性，治疗非易。历代医家治疗此疾有许多经验良方，但最令先生心折者首推仲景小青龙汤。本案组方乃小青龙汤变法，方中配伍，独具匠心。既有麻黄、桂枝之辛散，又用诃子肉之收敛，相反相成；取麻黄、桂枝、干姜、细辛之辛散解表，化饮散结，又伍黄芩、龙胆草以清肺中蕴热之邪，辛苦相合，自有升清降浊、宣肃肺气之功；桃仁、杏仁此药对，乃止咳化痰，以利肺气之通畅；因久咳耗气伤阴而以黄芪、地黄相合。裘老认为甘草是一味止咳化痰之良药。龙胆草、黄芩降肺气、清痰热，与细辛、干姜相伍，寒温并用，相激相成，为裘老惯用的配伍方法，对治疗慢性支气管炎属寒热兼夹之证颇为有效。裘老尤其擅长用细辛，且用量较大，认为细辛既可发散表寒，又能内化寒饮，并有止嗽之功，一药三用，其功颇宏。《长沙药解》认为细辛能“敛降冲逆而止咳，驱寒湿而荡浊，最清气通，兼通水源，温燥开通。利肺胃之壅阻……与止咳嗽”。裘老常用小青龙汤变法，如气喘较剧，加葶苈子、白芥子、苏子；痰多加竹沥、南星；肢体浮肿加猪苓、茯苓、车前子；气虚加党参、黄芪，肾虚加补骨脂、巴戟天等。

3 谢某案

谢某，女，47岁。就诊日期：1992年10月28日。主诉：咳嗽气喘2月余。现病史：患者自幼有咳喘病史，持续至16岁，至月经初潮时哮喘止。近2月来咳喘持续发作，用抗生素等治疗，咳喘稍缓解。且有窦性心动过速及晕厥史。刻下：胸闷气短乏力，痰白量少，胃纳欠馨，夜眠不安，梦多纷纭，大便日行1次，面色少华。听诊：两肺呼吸音粗糙，无罗音，心率80次/分钟，律齐，A2>P2，心音有力。舌苔薄腻，脉弦滑。诊断为咳嗽（痰湿咳嗽）。证属痰浊内聚，气失宣展。治宜肃肺化痰、止咳平喘。处方：葶苈子、莱菔子、炙苏子、炙紫菀、白前各12g，白芥子9g，全瓜蒌30g，桂枝、桑白皮、生甘草各15g，大枣7枚。7剂。每日1剂，水煎分2次服。嘱咐其食不宜过咸，海鲜少服。11月11日二诊：药后咳嗽除，气促平，仍有少量痰，尚易咯出，精神好转，睡眠良好，大便日行二三次。舌苔薄，脉弦。治以化痰清肺。处方：制半夏、茯苓、藿梗、苏梗、桃仁、杏仁、炙甘草各12g，川朴6g，北沙参、麦冬、桑叶、炒谷芽、炒麦芽各15g，天花粉、黄芩各18g。又进7剂。11月18日三诊：患者偶有轻咳，痰少，口唇鼻腔有疱疹，口干乏力，纳便均调。舌苔薄，脉弦细。药已对证，再清余邪。上方去藿梗、苏梗、桑叶、炒谷芽、炒麦芽，加川连9g，生地30g，木通6g。再进7剂。

按：咳嗽虽有外感、内伤之分，对久病患者往往内外因素交互为病，故辨治咳嗽切忌胶执，当有是证用是药。先生治咳从来不拘常法，或内外并治，或寒热共投，或敛散兼施，或辛开苦泄相伍，每获奇效，余曾效法先生治疗一小儿百日咳患者，虽多次住院，迭经用西药，不能如愿。余诊治2次后仍不效，后改用寒热、敛散、辛苦等并用而获愈。

4 王某案

王某，女，9岁。就诊日期：1993年2月10日。主诉：咳嗽3月，发疹10天。现病史：患儿于1992年10月因发热、咳嗽、胸痛，在某医院经X线胸透提示：两侧小叶性肺炎，经西药治疗3周后，肺炎明显好转，但咳嗽仍不止。近10天来每在傍晚五六时出现皮疹，瘙痒难忍，口干欲饮，面部有红热感。无慢性气管炎及肺结核病史。刻下：咳嗽、皮疹仍作，面色稍红，两肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音。肺A瓣第二音分裂。血常规：WBC6.1×109/L，N69%，L24%，E3%。诊断：咳嗽（邪热恋肺）；瘾疹（肺有伏热）；支气管炎。证属外邪袭肺，肺失宣肃，邪热恋肺不去，肺主皮毛，郁邪外发而红疹透出。治宜解表透邪、清热肃肺止咳。麻黄连翘赤小豆汤加减。处方：净麻黄、连翘、龙胆草、细辛、蝉衣、川连各9g，赤小豆24g，黄芩18g，紫菀、杏仁各12g，桑白皮、地骨皮、生甘草各15g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。嘱咐其忌食海鲜虾蟹等发物。2月17日二诊：药后未见发疹，咳嗽也有缓解，但吸入煤气即咳嗽无痰，午后面部有烘热感，稍有头痛咽痛，咽微红，扁桃体不肿大，两肺听诊未闻及罗音，呼吸音略粗。舌苔薄，脉细。再以疏表清里、肃肺止咳。处方：生黄芪、大生地各30g，麻黄10g，连翘、紫菀各12g，赤小豆24g，黄连9g，黄芩、玄参各18g，当归、麦冬、生甘草各15g。又进7剂。2月24日三诊：皮疹未出，咳嗽基本痊愈，唯有咽痛仍然，大便三日一行，扁桃腺略充血，右肺呼吸音略粗。舌苔薄，脉细。治以清解为主，兼通腑。处方：升麻20g，生地30g，黄芩18g，川连10g，生甘草、麦冬、火麻仁、玄参各15g，连翘、焦山楂、焦神曲、牛蒡子各12g，马勃4.5g。又投14剂以善后。

按：本例患者罹患肺炎后，邪热恋肺，久咳迁延不愈。肺合皮毛，与大肠相表里。肺热宣泄于外则发疹，热结于肠则便秘。故方用麻黄连翘赤小豆汤合清热止咳之品，外解表邪，里清肺热，继佐润肠之品，故诸症皆愈。

收稿日期 2010-12-10