乙状结肠粪性穿孔1例

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患者，女，50岁，因便秘半年，下腹胀痛，无排便24小时入院。查体：T38.3℃，P100次/分，R30次/分，RP40/20mmHg。痛苦面容，烦躁不安，浅表静脉塌陷。心肺听诊未异常，板状腹，下腹部膨隆，全腹压痛，反跳痛，以左下腹为甚，移动性浊音阳性，诊断性腹腔穿刺抽出淡红色混浊液体。血常规WBC5. 4×109/L，N0.71，L0.26，Pt251×109/L，Hb187g/L，RBC5.61×1012/L。腹部彩色多普勒：下腹部部分肠管扩张积液，可见内容物移动，余部未见明显包块及病理暗区。意见：部分肠管扩张积液。腹立位片：双膈下游离气体。意见：腹部空腔脏器穿孔。入院诊断：①胃、肠穿孔；②弥漫性腹膜炎；③感染性休克。行双侧大隐静脉切开置管输液、扩容、抗休克、抗感染。急诊剖腹探查。术中见中下腹大量脓液及粪便，全段结肠均为秘结之便，乙状结肠末端与直肠相续处有粪石嵌顿，有4cm之破口，予大量生理盐水冲洗腹腔，检查破口，呈唇状外翻，黏膜充血水肿，但未发现肿瘤存在，盆腔相邻脏器无癌肿压迫，台下直肠指检无异常。因术中血压极不平稳，无充分时间行结肠灌洗清除结肠内粪便，予清除破口处粪石，及近端约10cm粪块，新洁尔灭处理破口，Ⅰ期缝合修补，结肠破口两侧壁旁放置多侧孔引流管各1根，另戳口引流，关闭切口。术后予以强效抗生素联合应用，纠正休息，持续胃肠减压，以及营养支持治疗。术后12小时休克完全纠正、血压平稳，尿量正常，术后第3日自行排黑色稀便，4日起排黄色稀便，7日起排黄色成形大便，腹腔引流管先后于第7天、12天拔除。术后20天痊愈出院，切口I期愈合，排便正常。

讨 论

结肠粪性穿孔是临术上很少见的致命性急腹症，因多见于老年人，予后极差，多死于严重的感染中毒性休克[1]。对于结肠急性梗阻的Ⅰ期手术处理，近年来已受到国内同仁的重视，文献报道肠吻合漏的发生率与Ⅱ期手术无显著差异，但强调肠管无穿孔、破裂、腹腔无污染，并且要求术中做到彻底的结肠灌洗，要求灌洗液与洗出液颜色一致、无残渣。肠吻合口符合“上空、口正、下通”的条件[2]。本例因在生命体征极不稳定的情况下进行急诊手术，术中情况不允许作长时间的结肠灌洗，只作穿孔Ⅰ期缝合修补，腹腔内彻底冲洗，遵循了“侵袭小，时间短，简单，安全”的手术原则[3]。避免了在危急情况下进行更细致的手术操作，缩短了手术时间，简化了手术方式。术后病人恢复良好，亦证实了术中处理的可行性。作者认为：该病术前对休克的及时纠治，术中腹腔彻底冲洗，破裂口的可靠修补，腹腔引流管的正确放置，以及术后有效的持续胃肠减压，肛管扩张，强效敏感的抗生素应用，胃肠外的营养支持治疗，是手术成功的关键。

参考文献

1 陶经安，张世和.结肠粪性穿孔的诊断和治疗.腹部外科，2003，1：30-31.

2 尹晖明，韩洁，张钦增，等.左半结肠癌伴急性梗I期手术的治疗体会.临床误诊误治，2006，2：32.

3 叶国强.术中肠道灌洗在结肠癌急性梗阻治疗中的作用.腹部外科，2001，1：42-43.