子宫内膜异位症发病机制的研究进展

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摘要：目的子宫内膜异位症(endometriosis,简称内异症)是妇科常见病，生育年龄妇女发病率近15%，绝经妇女发病率也达2%-5%，且有明显上升趋势。尽管对内异症进行了大量基础和临床研究，但其发病机制仍未完全阐明。本文将内异症的多家学说做一综述。

关键词：妇科病；子宫内膜异位；学说

Abstract:Endometriosis（endometriosis,referredtoasendometriosis）isacommongynecologicaldiseasesofwomeninreproductiveage,incidenceofnearly15%postmenopausalwomen,incidenceof2%-5%,andaclearupwardtrend.Althoughendometriosishadalargenumberofbasicandclinicalresearch,butitspathogenesisarenotfullyclarifiedyet.Thisarticlewillendometriosisseveraltheoriestodoareview.

Keywords:gynecologicaldiseases;Endometriosis;doctrine

【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1674-7526(2012)04-0351-02

1子宫内膜种植学说

该学说是1921年Sampson提出，是目前最为公认和重要的学说。他认为，异位内膜来源于子宫内膜组织，经过经血逆流、淋巴播散、血管播散以及医源性种植等途径转移到宫腔以外的部位，并种植和生长。2005年Hirata首次采用转绿色荧光蛋白基因小鼠来示踪异体移植的子宫内膜，使这一学说得到进一步验证，并提高了检测异位内膜种植的敏感性和准确性[1]。临床上90%的女性都由经血逆流现象，却只有15%的人患内异症，表明经血逆流等引起的子宫内膜异位种植可能只是始发因素，其中有其他重要因素影响着内异症的发生发展过程。男性患者长期接受雌激素治疗也发生内异症。进一步证明经血逆流等引起的子宫内膜种植并不是内异症发生的先决条件。

2体腔上皮化生学说

Meyer及Novak等认为卵巢表面上皮，盆腔腹膜都有胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在反复经血及慢性炎症和持续卵巢激素的刺激下，能被激活转化成子宫内膜样组织。近期的一项病理学研究报道，在内异症患者卵巢早期异位灶中，鉴定显示卵巢表面上皮形成内膜样腺上皮以及卵巢间质转变成的内异症病灶的间质，为化生学说找到新的证据[2]。但这一学说难以解释病灶形成后内异症如何维持和发展。

3诱导学说

它认为种植的内膜释放某些物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织导致内异症的发生。此学说是体腔上皮化生学说的延续，在动物实验上已证实。同时该学说表明，诱导因素如长期的雌激素刺激是未分化组织向异位内膜组织分化所必需。如男性在接受长期雌激素治疗过程中发生内异症可能就是由未分化组织在雌激素的作用下分化而来。

4胚胎残留学说

内异症来自于残留的苗勒管细胞。1987年Metzger等又再次提出内异症病灶可能来源于苗勒管在融合时的残留组织，形成腹膜口袋样病损。Donnez报道直肠阴道隔病变型内异症患者，其病灶与腹膜型内膜异位症病人病灶组织学表现明显不同，同时发现有苗勒管遗迹，认为直肠阴道隔病变型内异症是由苗勒管残余发展而来。目前，大家认为直肠阴道隔病变型内异症是内膜异位中的另一个类型的病变，与种植或化生而来的内膜异位不同，特点是临床表现有明显的深部盆腔痛，药物保守治疗效果较差。

5遗传学说

本病具有家族聚集性，患者一级亲属的发病风险是无家族史的7倍，单卵双胎孪生姐妹发病率高达75%，患者基因中拥有阈值数量以上的致病基因。如部分患者有特异的染色体的改变，包括单体X、4q+、5q+和7、8、10三倍染色单体，以及基因片段如1p、22p、5p、6q、7p丢失等。另外，基因异常甲基化会影响该基因的表达。因此有学者提出异位灶中孕激素受体等基因的异常甲基化可能是内异症发生、发展的一个重要因素，为内异症的遗传学研究提供了新的方向。同时P53蛋白过度表达可能成为内异症发展为不典型或癌变的的高危可能性免疫组化标志物。由此，提出内异症是多基因或多因素遗传病。

6环境学说

内异症的发生具有组织学特性，提示除腹腔内环境和机体防御系统外，局部环境因素在子宫内膜异位症形成中具有重要作用。Kancnckx等认为：盆腔浅表部异位症病灶的形成受腹腔微环境影响，而盆腔深部病灶及卵巢巧克力囊肿形成则受到血液微环境和卵巢局部环境的作用[3]。Baliard等研究表明，雌激素能促进异位内膜异位生长、黏附；孕激素能够加强其作用，但孕激素单独没有这样作用[4]。有证据表明,异位内膜的生长和维持也依赖于周期性卵巢激素的刺激，且同样需要通过雌激素受体及孕激素受体发挥作用。另外，异位内膜雌激素受体及孕激素受体浓度都明显低于在位内膜，而且在月经周期中的变化不同于在位内膜,缺乏周期性变化。

7免疫及炎症机制

内异症患者常常伴有免疫功能异常以及复杂的炎症反应。大量研究表明，经血逆流的子宫内膜只有在免疫紊乱的基础上才能发展为内异症。多项研究均证实，在内异症患者腹腔液与血液中多种趋化因子水平均升高，并与疾病严重程度呈正比，其异常表达通过促进细胞因子和生长因子分泌，引发盆腔腹腔神经-内分泌-免疫网络进一步紊乱，使局部微环境更合适于异位灶侵袭，种植与生长。从而导致疾病恶性循环。免疫学说认为，免疫反应异常是导致内膜损害的起始点，并且能够维持这种损害的持续存在，即内异症被认为是一种自身免疫综合症。[5]

7.1体液免疫异常:内异症患者体内存在多克隆B细胞活化及免疫球蛋白的升高，并有多种自身抗体出现及某些补体成分沉积。与未患内异症的正常生育期妇女比较，内异症患者血清IgG及补体C3、C4水平明显升高，腹腔液中IgG、IgA、IgM及补体C3、C4水平显著低于血清水平。内异症患者异位灶、外周血和腹腔液中存在多种非器官特异性自身抗体如抗多核苷酸抗体、抗DNA抗体、抗组蛋白抗体及抗磷脂、心脂类抗体；体内还存在多种器官特异性自身抗体如抗子宫内膜抗体和卵巢抗体等，其中抗碳酸酐酶的自身抗体出现频率较高，在合并不孕的患者中更高。