阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的研究进展
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[摘要]阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)以睡眠时反复呼吸暂停、间歇性低氧、睡眠结构紊乱和反复微觉醒为特征，伴或不伴低通气的临床综合征。OSAHS是一种发病率较高，威胁人类健康，与全身各系统相关联的常见病，认识OSAHS早期诊治，对提高患者的生活质量有重要意义。
[关键词]阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；诊断；治疗；进展
[中图分类号]R56 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-025-04
Advance of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome
MA Guo-qiang，DAI Guo-yi，WANGJia-lie
（Study center of respiratory disease, Inner Mongolia Hospital, Huhhot010017，China）
[Abstract] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS) is a clinic syndrome charactered with repeated apnea hypopnea，intermittent hypoxia,frequent arousals during sleeping at nightwhether companied with hypercapnia or not.OSAHS is acommon disorder which has morbidityriskrate ofpotential dangerandthreatensthe humanbeings, health in a terrible way;which has been increasingly implicated in the progression of other systemic diseases. The identification and appropriate treatment of OSAHS may have farreachingconsequences in improving a patient’s quality of life.
[Key words]Sleep apnea hypopnea syndrome;Diagnosis;Treatment;Advance
睡眠医学是一门新兴的边缘学科，睡眠医学的发展促进了与睡眠相关领域的进展和新的交叉学科的形成，睡眠呼吸疾病就是介于睡眠医学和呼吸病学之间形成的一个既有不同学科交叉又相对独立的新的学科领域。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一种慢性睡眠呼吸疾患，其发病率高,据报道我国大陆30岁以上人群OSAHS患病率保守估计为3.62%[1]。国外OSAHS的患病率为2%~15%，5年病死率达11%~13%，全球每天约有3 000人的死亡与OSAHS有关，OSAHS对全身多脏器系统损害，患者生存质量下降以及对心理和社会行为诸多方面的影响日渐引起临床医生的关注。
1 OSAHS的历史及现状
1956年Burwell等[2]报道了首例肥胖、嗜睡、右心衰竭的病例，并称之为皮克威克（pickwickian）综合征。之后1965年Gastaut[3]和Jung等[4]发现此类患者在睡眠时伴有气道阻塞，并最早描述了OSAHS。1969年Kuhlo[5]等首次成功地用“气管造瘘术”缓解OSAHS患者的心血管并发症。1972年Guilleminault最先在监测睡眠时加上呼吸和心率传感器，1974年Holland医生称其为多导睡眠图（PSG），之后引起了临床医生更多的关注。1975年《睡眠》杂志创刊。1979年美国正式颁布了睡眠和醒觉疾患的诊断分类。1980年Sullivan等[6]成功地采用悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及经鼻持续气道正压通气（CPAP）取代了气管造瘘术，并沿用至今。1979年第1版《睡眠医学理论与实践》（《Principles and practice of sleep medicine》）出版发行。1994年美国胸科学会与美国睡眠学会制定了《心肺睡眠研究应用指征和标准》及《经鼻持续气道正压通气治疗OSAHS的指征和标准》[7~9]。
我国OSAHS的临床和研究工作开始于20世纪80年代初期，近10年，特别是近5年来国内睡眠呼吸疾病领域的发展显现了强劲的势头。1990~1998年黄席珍等[10~12]首先从改造脑电图的原有设备着手，使其能进行PSG检查，而后结合国情和临床推广应用的需要，研制了初筛仪、CPAP治疗仪和采用UPPP的诊治方法。1998年全国第一届睡眠呼吸障碍学术研讨会召开，展示了电脑多导睡眠监测仪取代有纸多导睡眠图记录及自动CPAP（auto CPAP）的临床应用，加速了睡眠医学发展。2000年10月第六届中华医学会呼吸病学分会专门成立了睡眠呼吸疾病学组，为全国范围内推动和规范OSAHS诊治工作提供了必要的组织基础。2002年4月中华医学会呼吸病学会睡眠呼吸疾病学组制定并发表了《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）》[13]。
2 OSAHS的相关术语定义
(1)睡眠呼吸暂停（SA）是指睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10 s以上。
(2)低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度（SaO2）基础水平下降≥4%。
(3)OSAHS是指每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnen index，AHI），即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数大于或等于5次。
(4)觉醒反应是指睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒，它可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短，也可以引起频繁而短暂的微觉醒，但是目前尚未将其计入总的觉醒时间，但可导致白天嗜睡加重。
(5)睡眠片断是指反复觉醒导致的睡眠不连续。
(6)微觉醒是指睡眠过程中持续3 s以上的脑电图（EEG）频率改变，包括Q波、α波和（或）频率大于16 Hz的脑电波（但不包括纺锤波）。
3 OSAHS的临床表现
(1)夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱。反复出现呼吸暂停及憋醒，憋醒后可出现胸闷、心悸，也可出现夜间惊叫、抽搐、呓语、夜游、幻听、幻视等表现。夜尿增多，晨起后头痛。
(2)白天嗜睡、乏力。还可出现明显的神经行为障碍，注意力、计算力、警觉性、判断力、抽象思维能力均明显减退[14]，严重者影响正常生活和工作。从事某些危险行业，例如，司机、高空作业人员，则容易造成严重的事故，对社会安全带来严重的危害。
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(3)有的患者可表现为恐惧或自卑、抑郁、孤独等症状[15]。
(4)可有进行性体重增加及向心性肥胖。
(5)还可导致胰岛素抵抗[16]，障碍。
4 OSAHS的体检及常规检查项目
①身高、体重、体重指数BMI＝体重（kg）/身高2（m2）。②体格检查：包括颈围、血压（睡前和醒后血压）；评定颌面形态、鼻腔咽喉部的检查；心、肺、脑、神经系统检查等。③血细胞计数，特别是红细胞计数、红细胞比容（HCT）、红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）。④动脉血气分析。⑤肺功能检查。⑥X线头影测量（包括咽喉部测量）及胸片。⑦心电图。⑧病因或高危因素的临床表现。⑨可能发生的并发症。⑩部分患者应检查甲状腺功能。
5 OSAHS的主要实验室检测方法
5.1 初筛诊断仪检查
主要测定血氧饱和度、口鼻气流、鼾声、胸腹式运动等。
5.2 多导睡眠图（polysomnography，PSG）监测
5.2.1 整夜PSG监测是诊断OSAHS的“金标准”，需要整夜不少于7 h的睡眠。其适用指征为：①临床上怀疑为OSAHS者；②临床上其他症状、体征支持患有OSAHS，如夜间哮喘、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；③原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；④监测患者夜间睡眠时低氧程度；⑤评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果；⑥诊断其他睡眠障碍性疾患。
5.2.2 夜间分段PSG监测在同一晚上的前2~4 h进行PSG监测，之后进行2~4 h的持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）压力调定。应用指征：①AHI＞20次/h，反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气，伴有严重的低氧血症；②因睡眠后期快动眼相（rapid eye movement，REM）睡眠增多，CPAP压力调定时间应＞3 h；③当患者处于平卧位时，CPAP压力可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。如果不能满足以上条件，应进行整夜PSG监测并另选整夜时间进行CPAP压力调定。
5.2.3 嗜睡程度评价①嗜睡的客观评价：应用PSG可以对患者白天嗜睡进行客观评估。②嗜睡的主观评价：主要有Stanford嗜睡量表（Stanford sleepiness scale，SSS）[17]和Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）[18]（表1）。
目前多采用Epworth嗜睡量表，主要评估患者日常生活中不同情况下的嗜睡程度，简单易行，总计分0~24分，正常范围在0~9分，超过9分则认为嗜睡明显。Stanford嗜睡量表采用数字化计分系统，要求患者对自己的觉醒状态进行打分，如果分数超过3分，则表明存在显著嗜睡及睡眠不足。
5.2.4 对生存质量评价普适性量表在0SAS中的应用。在0SAS研究中采用的普适性量表有：疾病影响程度量表（sickness impact profile，SIP）[19]、诺丁汉健康调查表（nottinghamhealth profile，NHP）[20]、慕尼黑生存质量维度量表（munich life-qualitydimension list，MLDL）和美国医学结局研究组的36项问卷简表（medical outcomes survey short form questiose，MOSS-36）[21]，其中以SF-36使用最多也最引人注目。
5.2.5 对打鼾程度的评价①轻度打鼾：较正常人呼吸声音粗重。②中等度打鼾：鼾声响亮程度大于普通人说话声音。③重度打鼾：鼾声响亮以致同一房间的人无法入睡。
6 OSAHS的诊断
6.1 主要危险因素
①肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数≥25 kg/m2。②年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病率增高，70岁以后患病率趋于稳定。③性别：男性患者明显多于女性。④上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、Ⅱ度以上扁桃体肥大，软腭松弛，悬雍垂过长、过粗，咽腔狭窄，咽部肿瘤，咽腔黏膜肥厚，舌体肥大，舌根后坠，下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。⑤家族史。⑥长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠药物。⑦长期重度吸烟。⑧其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾病（如帕金森病）、长期胃食管反流等。
6.2 诊断标准
主要根据病史、体征和PSG监测结果。临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡，经PSG提示每夜7 h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/h。
6.3 简易诊断方法和标准
①至少具有2项主要危险因素，尤其是表现为肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大，悬雍垂肥大，或甲低、肢端肥大症，或神经系统明显异常。②中重度打鼾，夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒（观察时间应不少于15 min）。③夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒。④白天嗜睡（ESS评分＞9分）。⑤血氧饱和度监测趋势图可见典型变化，氧减饱和指数＞10次/h。符合以上5条者即可作出初步诊断，有条件的单位可进一步进行PSG监测。
6.4 OSAHS病情分度
见表2。
6.5 OSAHS对全身系统脏器损害
OSAHS可能引起以下病变或问题。①心脑血管系统[22,23]：高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗死、心律失常、右心衰竭、脑血栓、脑出血。②神经系统[24]：癫痫发作、痴呆症、神经衰弱。③精神异常[25]：焦虑、抑郁、语言混乱、行为怪异、性格变化、幻视、幻听。④呼吸系统：肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、夜间哮喘。⑤继发性红细胞增多、血液黏滞度增高。⑥遗尿。⑦障碍：阳痿、减退。⑧胃食管反流[26]。⑨糖尿病[27]。⑩肥胖加重。{11}小儿发育延迟。{12}重大交通事故。
7 OSAHS的鉴别诊断
①发作性睡病：多发生在青少年，主要诊断依据为MSLT时异常的REM睡眠。②不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动综合征：PGS监测有典型的周期性腿动，每次持续0.5~5.0 min，每20~40秒出现1次，每次发作持续数分到数小时。③原发性鼾症。④上气道阻力综合征（UARS）。⑤睡眠时相延迟综合征。⑥睡眠不足。⑦情绪障碍。⑧慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
8 OSAHS的治疗
8.1 病因治疗
纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病。
8.2一般治疗
①减肥。②戒烟、戒酒、停用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSAHS的药物。③侧卧位睡眠，适当抬高床头。④避免过度劳累。
8.3器械治疗
8.3.1持续气道正压通气（CPAP）。
8.3.2双水平气道正压通气（BiPAP）适应证：①特别是AHI在20次/h以上者；②严重打鼾；③白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗；④OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”；⑤OSAHS合并夜间哮喘。以下情况慎用：①肺大疱；②气胸或纵隔气肿；③血压低于90/60 mmHg或休克时；④急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者；③脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；⑥急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时。
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8.3.3 口腔矫治器：目前临床常用软腭作用器、舌牵引器和下颌前移器3种，以下颌前器应用最多。禁忌证为颞颌关节炎或功能障碍。
8.4 手术治疗
包括：①UPPP手术治疗是目前最常选术式；②正颌手术； ③气道造瘘：对严重的OSAHS患者由于无法适应CPAP或BiPAP，或不适于行UPPP，或为防止UPPP手术及其他外科手术时发生意外可考虑进行气道造瘘。
8.5 药物治疗
主要通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能，疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应。如黄体酮、肺达宁、抗抑郁药物丙烯哌三嗪及氨茶碱。
8.6并发症治疗
9 OSAHS的随访
包括：①病情总体随访。②口腔矫治器佩带后3个月、6个月应进行PSG复查，以了解其疗效，对于疗效不佳的应改用其他方法治疗，如CPAP等。③CPAP压力调定后，患者带机回家进行长期家庭治疗，1个月时应行CPAP压力再调定。④外科手术后：术后AHI下降50%者为手术有效，应手术后3个月、6个月时进行复查，疗效不佳者应尽快进行CPAP治疗。
10 OSAHS的健康教育
OSAHS是一种发病率较高，涉及多学科的疾病，该疾病不但可降低患者的生活质量，还可以引起多种并发症，严重者可危及生命。由于睡眠呼吸疾病是一个目前还不为人们十分了解的新领域，宣传和医学再教育工作就显得尤为重要。对OSAHS患者进行疾病相关知识的教育，特别是如何识别疾病，了解OSAHS的主要表现及其对全身各个脏器的影响，使患者能得到及时合理的治疗。不但要加强对专业人员的培训和再教育，还要对广大群众搞好科普宣传，进一步提高我国睡眠呼吸疾病的整体认识水平。
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（收稿日期：2007-09-15）
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