胫骨pilon骨折的治疗体会
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(摘要)目的:探讨总结胫骨pilon骨折治疗方法和疗效。方法:2002年1月-2008年12月,共治疗pilon骨折28例,其中男20例,女8例。年龄15-58岁,平均37.5岁;坠落伤15例,交通事故10例,运动扭伤1例,重物砸伤2例。开放性骨折8例,均行急诊手术;闭合性骨折20例,受伤至手术时间30分钟至15天;平均6.1天。按Ruedi-Allgower分型,I型4例,II型16型,III型8例。3例行牵引或石膏外固定;8例行有限切开加外固定支架;17例行切开复位支撑钢板内固定。结果:术后随访2年-5年5个月,平均3.8年。采用Mazur评分标准,优9例,良13例,可4例,差2例。术后合并切口皮肤表浅感染1例,1例术后切口周缘皮瓣坏死,2例继发踝关节创伤性关节炎。结论:pilon骨折并发症多而且后果严重,pilon骨折的解剖复位和固定可获得最佳临床结果,以预防创伤性关节炎,关节僵直等并发症,最大限度地恢复踝关节功能。
(关键词)胫骨骨折:骨折固定术;骨切开术
Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面及干骺端的粉碎性骨折。这种骨折多属高能量损伤,关节面常破坏不平整,故并发症较多,预后差,临床治疗难度较大[1]。Rock-wood[2]等认为pilon骨折包括:①踝关节和胫骨远端干骺端骨折,伴有踝关节面的粉碎骨折;②内踝骨折;③胫骨前缘骨折;④胫骨后面横形骨折,约占胫骨骨折的5%-7%,均属关节内骨折[3]。
资料与方法
一、一般资料
本组共28例,其中男性20例,女性8例;年龄15岁~58岁,平均37.5岁。致伤原因:坠落伤15例,交通事故10例,运动扭伤1例,重物砸伤2例。开放性损伤8例,闭合性损伤20例。受伤至手术时间:30min~15d,平均6.1d。按Ruedi-Allgower分型[4]:I型:胫骨远端1/3骨折波及关节面,但骨折无移位3例;II型:骨折伴关节面的移位及不平整16例;III型:胫骨远端1/3严重粉碎性骨折伴关节面严重破坏塌陷8例。
二、治疗方法
牵引或石膏外固定:对骨折无明显移位且无条件进行其他治疗的病例,采取石膏外固定,如软组织条件较差者行跟骨牵引1-2周,待条件许可后小夹板外固定。本组共3例。
有限切开内固定+外固定支架:采用连续硬膜外麻醉,开放性pilon骨折先行清创术,对合并腓骨骨折的首先用克氏针或钢板固定腓骨,恢复下肢正常长度,踝前小切口复位,必要时可用螺钉固定骨折块,骨缺损者行自体髂骨植骨,外固定架两端可固定于胫骨及跟骨上,然后撑开复位。本组共8例。
支撑钢板内固定:采用外侧+前内侧联合切口(两切口间距>7cm,防止皮肤坏死),首先用克氏针或钢板固定腓骨,显露关节面并整复;大骨折块复位后用螺钉固定,骨缺损者自体髂骨植骨,用“T型”或“苜蓿叶形”支撑钢板固定于胫骨的前内侧,术后视情况作短时间石膏外固定。本组共17例。
三、结果
本组28例全部随访,时间2~5个月,平均3.8月,骨折愈合时间8~29周,平均12.7周。无骨折不愈合及畸形愈合,无肢体短缩,无血管神经损伤。无一例发生深部感染,无内固定物折断。合并切口皮肤表浅感染1例,经换药,引流及更换抗生素应用治疗后痊愈。1例术后切口周缘皮瓣坏死,经二期植皮覆盖后伤口闭合,2例继发踝关节创伤性关节炎,后行踝关节融合术。按Mazur功能评分标准[5],优9例,良13例,可4例,差2例。
讨论
一、Pilon骨折的治疗原则
pilon骨折是1911年由Destot[6]首先提出,并比喻为“锤子”(pilon)骨折,1969年Ruedi和Allgower[7]结合其创伤特点将骨折分为I、II、III型。Ruedi-Allgower[8]倡导pilon骨折的治疗应遵循AO/ASIF原则,即恢复伤侧腓骨长度,胫骨远端关节面解剖复位,植骨与支持钢板内固定,以及早期活动等。Blauth[9]等则提出治疗目标为“3P”,即保护(preserve)骨和软组织活力,进行(perform)关节面的解剖复位,提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。我们归纳pilon骨折治疗原则为:细致的软组织暴露和保护,骨折块的有限剥离和间接复位,必要的外固定和早期活动与晚期负重等。
二、治疗方法的选择
1.非手术治疗包括小夹板外固定和跟骨牵引。适合大多骨折无移位的pilonI型骨折,但由于不能恢复胫骨长度,不能完全整复关节面,骨缺损不能植骨,卧床时间较长,故有人报道失败率高达50%[10],本组3例,均采用保守治疗,由于均为I型pilon骨折,故优良率为92.3%,仅1例出现关节僵硬为小夹板固定时间较长而引起,但未出现创伤性关节炎。
2.有限内固定+外固定支架目前多应用于pilonIII型骨折,关节面移位明显,粉碎和压缩程度较重,多伴有不同程度骨缺损的病例。季滢瑶[11]报道认为该固定方法能较好恢复踝关节功能,减少并发症发生,是pilon骨折的首选方法。我们总结该方法具有以下优点:①小切口内固定骨块,有助于关节面解剖复位与固定;②手术操作安全简单,对软组织的干挠较小,利于骨折愈合和创面的修复;③外固定支架有独特的牵开作用,在牵开过程中可利用肌腱、关节囊等软组织韧带复位,使关节间隙恢复正常,减轻骨关节压力,避免了早期活动距骨对胫骨关节面的撞击;④早期超关节固定利于关节囊和韧带的修复;⑤固定相对牢靠,可早期功能锻炼,防止并发症;⑥特别适合软组织严重创伤、皮瓣坏死,缺损或开放性pilon骨折病例;⑦术后方便伤口换药,便于护理,可随时调整成角畸形;⑧缺点:固定欠牢靠,复位有限,一些粉碎较严重的Ⅲ型骨折很难用外固定架进行可靠的固定,易出现钉道感染,超关节固定限制踝关节和距下关节活动,远期疗效差等。本组8例采用该方法,优良率89.4%,效果满意。1例术后皮瓣坏死,经二期植皮后痊愈。
3.切开复位支撑钢板内固定适合大多数pilon骨折的治疗。沈洪兴[12]等主张二步法治疗重度pilon骨折,即:第一步采用其他固定方法作有限固定,稳定软组织,维持肢体长度,防止软组织挛缩,待软组织肿胀消退;第二步是正规ORIF(切开复位内固定),其优点是注重骨折周围软组织的保护,避免在软组织急性损伤期施行手术,使软组织免受创伤和手术的双重打击,适当延期手术治疗时间,使软组织得到一个充分恢复的机会。限制了软组织的并发症,改善关节重建效果,有效地降低了手术的风险。本组采用支撑钢板内固定治疗17例,术后配合短时间石膏外固定,优良率86.4%,取得较好疗效。
三、手术时机
我们认为手术时机应根据伤情而定。①若软组织条件较好,肢体肿胀较轻的,可在8h-12h内行急诊手术;②开放性骨折若术前准备完毕后可急诊行有限内固定+外固定支架术;③若软组织条件较差,肢体肿胀明显,且伴有张力性水疱者,伤后7d-10d之内肿胀消退后再行ORIF治疗。并可酌情应用甘露醇+β-七叶皂甙钠。抬高患肢,有效制动+局部灯光物理照射等措施。
四、并发症
pilon骨折最常见的并发症是感染和创伤性关节炎。因此,为减少并发症的发生,我们体会:术中避免对位对线,复位不良,立争解剖复位,尽量减少对软组织的损伤;防止螺钉穿透软骨关节面;加强外固定和植骨,避免因骨缺损和严重粉碎性骨折导致的内固定失败[13]。术中患肢局部肿胀严重,若伤口无法一次性关闭,可采用减张缝合,伤口放置引流条,预防性应用抗生素等。若软组织条件较差者可延期手术。对于开放性pilon骨折,术中彻底清创,小切口减张缝合,争取一期闭合伤口,术后联合应用抗生素,并配合脱水药物应用。另外要求术中微创操作,尽量减少对软组织的过分剥离,选择内固定物时,尽量选择“三叶草”形支撑钢板,因其较薄,能适应胫骨的弧度。对软组织刺激较小,置入的钢板只占据较小的软组织空间,便于伤口闭合,并且可以减少钢板外露的机率。
术后提畅早期活动,晚期负重,通过早期活动患肢,使得关节模造,防止关节僵硬,若内固定牢靠,可减少石膏外固定日数,使创伤性关节炎得到有效的预防。