18例胎盘植入致子宫切除患者的护理

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胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫基层甚至穿透浆膜层，产时胎盘不能完全剥离，往往引起致命性的产后大出血和自发性子宫破裂是分娩期严重并发症、2005年5月～2010年5月收治因胎盘植入致子宫切除患者18例，笔者从护理的角度回顾分析临床资料。现将结果及护理体会报告如下。

资料与方法

一般资料：2005年5月～2010年5月收治分娩产妇5230例，因胎盘植入行急诊子宫切除者18例(0.03%)，年龄24～39岁，平均31±4.3岁；孕周25～40周，平均35±5.8周；孕次1～6次，18例均有流产史，其中16例>3次，14例为经产妇其中瘢痕7例，14例前置胎盘8例为中央型前置胎盘。

产后情况：18例均为发生产后出血，出血量600～5200ml，平均2950±1800ml。输红细胞2～15U，其中6例≥10U。15例出现低血容量休克，10例行全子宫切除术，8例行子宫次全切除。

术后情况：术后发热15例，体温38.5～39℃，持续1～10天。10例出现产后抑郁，术后住院5～17天，1例盆腔血肿。

护 理

产前风险评估：前置胎盘、人工流产刮宫史、剖宫产及子宫黏膜下肌瘤等是胎盘植入的高危因素。因此产前护理的重点是详细询问病史，充分了解孕妇的既往史、孕产史，做好产前B超检查，对有多次刮宫史，子宫手术史及前置胎盘等高危因素者，入院时详细告知孕妇及家属在分娩过程中由于胎盘剥离不全可能引起大出血若经积极止血、输血等治疗无效时需做子宫切除，使患者及家属对病情有充分地了解以减轻急诊手术时与患者沟通的时间，减轻患者的恐惧，焦虑并可避免医疗纠纷。

术中急救：胎盘植入者切忌用手指强行挖除，近年由于应用抗生素可预防感染对初产妇，出血多等病例可采取MTX、5氟尿嘧啶和中药治疗等保守治疗［1］，但是由于胎盘植入造成胎盘剥离不完全，胎盘雪窦开放引起的产后出血往往十分凶险，短时间可导致循环失代偿进入休克。此时急诊切除子宫是最有效的止血手段，手中默切的医护配合，准确快速细致的护理是抢救成功的保障，笔者的经验为术中密切监测生命体征和意识变化，观测皮肤、黏膜、嘴唇、指甲颜色、四肢的温度及尿量，迅速建立良好的静脉通路，做好输血前的准备工作，加快输液速度，遵医嘱输液输血，维持足够的循环血量，应用止血药和宫缩剂，准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等，及时将病情变化报告医生，同时做好心理护理，稳定患者情绪，为手术顺利进行创造条件。

术后护理：由于患者术后各脏器循环缺氧状态尚未恢复，各种并发症发生率高，因此术后需特别护理，连续动态监测生命体征、尿量、出血量。保持有效的静脉通路，随时调整输血输液量，记录液体进出量，注意切口渗血及引流情况，及时将病情变化报告医生。

术后并发症的护理：本组出现的并发症包括低血容量休克、发热、产后抑郁、盆腔出血DIC等。①低血容量性休克：本组出现低血容量性休克15例，均发生在术后我们的护理措施为持续心电监护，连续动态监测血压、心率、心律、血氧饱和度，每15～30分钟记录1次，持续低流量氧气吸入，严密观察意识、颜面、口唇颜色、尿量、切口渗血及引流情况，及时发现休克早期症状，抽血检查相关化验指标，根据监测结果及患者全身情况，随时调整输液及输血量。经上述护理后15例患者在1～2天症状缓解。②发热：术后发热共15例，发生在术后1～10天，体温385～400℃，发热的原因与机体大量吸收红细胞及其降解产物有关，也可能与感染有关。为此我们将患者安置与单人房间，保证充足的休息和高度清洁的环境，减少探视，防止交叉感染，同时做好物理降温，严密监测体温和血象的变化，并做好口腔护理、会阴护理及各项基础护理，防止继发感染，遵医嘱选择广谱抗生素。12例患者经及早发现及时纠正DIC，1～2天内出血症状缓解。③盆腔出血：本组1例盆腔血肿发生在术后第5天表现为持续性高热，达40℃，血常规检查提示白细胞偏高而血色素下降伴腰骶部不适，经腹部B超提示盆腔提示有约8cm×6cm液性暗区，位于右侧附件区经抗生素及对症治疗后体温转为正常，1周后B超复查血肿逐渐吸收，2个月门诊B超复查提示液性暗区消失。④产后抑郁：产后抑郁是一组非精神病性的抑郁综合征，据报道发病率为2%～20%，发病原因除产后内分泌变化有关，主要与孕妇的社会心理因素有关［2］，患者往往情绪波动较大，容易出现焦虑抑郁倾向。本组出现产后抑郁10例，在护理中给产妇创造温馨安静舒适的休养环境，针对产妇内心的焦虑和不安，予以解释和疏导消除不良刺激，增强信心使患者感受到医护人员的全身心支持。

预防措施：为了降低胎盘植入及前置胎盘的发生，我们对育龄夫妇做好计划生育宣传及健康教育，减少妊娠次数，避免不必要的人工流产及引产，预防妇女盆腔炎症，降低孕期感染率，加强围产期保健及护理，及时发现并积极治疗高危孕妇，发生产后大出血是积极配合医生做好抢救工作，提高操作技术水平及应变能力，减少因孕产妇因胎盘因素导致子宫切除的最有效措施。

参考文献

1 黄维新.植入胎盘的保守治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(5):271-272.

2 曹泽毅,中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:843.