社会医疗保险中道德风险及防范思考

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇社会医疗保险中道德风险及防范思考范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

摘要：社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定起着巨大作用，不仅在我国，世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险。社会医疗保险一方面保障着民生的医疗健康和社会稳定，另一方面也衍生了一个无法回避的问题，即社会医疗保险中的道德风险。道德风险促使医疗费用持续不合理地增长，医疗资源过度浪费，为社会增加负担的同时还扭曲了正常的医患关系，造成了歧视和不平等，恶化了医患关系，影响医疗服务的正常提供，应引起我们的沉思。

关键词：

医疗保险；道德风险；风险防范

中图分类号：

F2

文献标识码：A

文章编号：16723198（2013）21004001

随着人们生存环境的不断恶化和危害健康因素的逐渐增多，社会医疗保险在人们生活中越来越被重视。中国平煤神马集团是一家以能源化工为主导的国有特大型企业集团，产业遍布河南、湖北、江苏、上海、陕西等9个省区，产品远销30多个国家和地区，居2011中国企业500强第74位，企业员工有近十万人，集团总医院自然责任重大。在医疗保险方面分为局医保（本企业职工的基本医疗保险）、工伤（指本企业职工的工伤救治、康复）、市医疗保险、城镇职工和居民的医疗保险、农村的医疗保险五方面，承担着本市人民（本企业职工）的基本医疗保险，使市民（本企业职工）能及时、充分地享受医疗保险政策来的医疗保障。医疗保险在惠民的同时也存在一些道德风险，多因为个别人不诚实、不正直或有不轨企图引发的，这种行为破坏了公平性，如果随其自然滋生后果更是不堪设想。如何防范道德风险这一问题值得我们认真去探讨与研究。

1社会医疗保险道德风险产生的原因

1.1医疗保险消费主体受利益影响的道德缺失

一个人作为社会的经济主体总是想追求更多的物质，不管是从经济学还是心理学角度来讲，人完全有理性做出让自己利益最大化的选择。在医疗服务过程中，供给方和需求方会利用管理漏洞追求自我利益的最大化，即产生了道德风险。现今人们的道德水准和诚信意识出现偏差，加之人性自私的本性，就有一些人去钻政策法律的空子，从中谋取私利，甚至突破道德底线，为社会医疗保险中道德风险的发生提供了可能。

1.2环境因素的不确定性

不确定性就是指事先不能准确知道某个事件或某种决策的结果，这里的不确定性主要指以下几方面：一是医疗保健需求的不确定性，医疗保健需求具有不规则性和难以预料性，医疗服务只有在疾病发生时才会产生实际需求。二是疾病治疗的不确定性，主要包括患者的个体差异性、治疗手段的不确定性和治疗结果的不确定性。三是医疗服务质量的不确定性，且这种不确定性似乎超过其它任何产品，因为疾病及其恢复治疗都是难以预料的。因为这些不确定因素的存在，为保险人、被保险人和医疗服务提供者带来了不确定空间，也为道德风险的产生提供了机会。

1.3信息不对称性因素

由于在市场交易中双方难以观察或监督到彼此的行为，就产生了因信息不对称而引起的道德风险。医疗服务具有专业性和特殊性，在服务过程中，患者并不懂医学知识，也不会吸收和处理医疗信息，对疾病又有一种恐惧心理，因此对医生的信赖度很高。而医生作为服务的主要实施者，清楚地掌握各项医疗知识和信息，对疾病的发展、治疗等都有发言权，可以说处在一种垄断地位。这样一来，明显出现信息的不对称，服务过程中，患者基本听众医生建议，也为医生诱导需求和提供过度医疗服务创造了机会，这也是医疗供方产生道德风险的根本原因。

1.4现下的制度漏洞

制度本是约束大家的一种准则，随着社会的进步，再完善的制度也总会呈现不足之种，而正是这些不足被一些人利用，制造了道德风险。首先说说支付制度，我国目前实行的医疗保险属于“第三方支付”制度，医患双方没有在享受服务的过程中实施支付行为，患者便误解为医治服务是免费的或可以利用的，且不用考虑自身支付能力，就造成一些不必要的高消费。其次是监管制度，社保局与卫生局本应是一体的，但在我国，它们各做各的工作，相互之间衔接很不好，管理也不到位，执行也不给力。最后是法律制度，对于作何一个回家和行业来说，立法都是神圣不可侵犯的，只有完善的法律法规才能使医疗保险在政府的宏观指导下健康运转，但在我国，还没在正式出台权威性的医疗保险管理相关法律法规，使道德风险有机可图。

2社会医疗保险道德风险的具体表现

理想情况下，医疗保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出，但在现实生活中这一条件很难满足。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响，就引发了道德风险问题。社会医疗保险中的风险道德主要有来自参保人员、医疗机构、医疗人员等方面，具体如医患合谋、信息不对称、医疗消费的特殊性、过度检查，过度用药，过度治疗等，这些道德风险对医疗保险市场的健康和稳定运行产生了不可忽视的影响。

3社会医疗保险道德风险的对策研究

3.1提升医务人员职业道德有效规避诱导需求

强化医务人员职业道德意识，提升医疗服务水平医疗事业发展是社会关注的民生热点，关系到千家万户每个人的切身利益。缓解“看病难”、“看病贵”问题一直是国家和各级政府的一项重点工作，同时也需要每个医务人员从自身做起。医务人员应坚持将患者利益放在首位、患者自主、社会公平三项原则，工作中自觉遵守医疗道德规范和行为准则。各医疗单位也可建立职业道德考核和评价制度，并经常听取患者和社会各界的意见，接受人民群众的监督，客观督促医务人员不断提高自身的职业道德和服务水平。像我们中国平煤神马医疗集团总医院，为保障医疗安全，建立了具有总医院特色的“日考核、周讲评、月汇总”的考评体

系，把构建和谐医患关系作为医院管理的绩效管理的重要内容，取得了较好成效，一定程度上减少了道德风险发生机率。

3.2降低医疗知识信息的不对称性

信息不对称是信息存在的常态，完全打破医患信息不对称的格局是不可能的，但是，如果医患双方能在诚信原则下进行充分交流，建立起真正的信任关系，清楚地认识到彼此的信息不对称及其可能造成的不良影响，则能有效减少信息不对称带来的道德风险危害。另外要减少民众医学知识缺乏而盲目求医，如果通过加强医学知识普及工作，如多组织一些社会、媒体和医学专家携手举办的诊疗健康教育讲座及义务咨询，将能很大程度降低信息不对称，促进医患良流，减少道德风险发生。

3.3强化社会医疗保险的监管体系建设

针对社会医疗保险中存在的道德风险问题，应加强对参保人、医疗机构、医疗人员和社会几方面的监管。一是要严格审核定点医疗机构发生的各项医疗费用，完善定点医疗机构医疗服务质量考核办法，开通医保举报投诉箱，充分发挥社会对医疗保险部门的监督作用。二是要加强对医生的教育和监管，通过激励和考核机制使医生做到合理治疗、合理用药，做到人与病、病与症、症与药、药与量、量与价五相符，不得开大处方、人情处方，如有违规，从严处理。三是要加强对参保人员的监管和教育，让他们认识到道德风险的危害，自觉避免，同时，加执法部门也可联手合作，共同打击不法行为，形成对医保违规违法行为的有力震慑。

3.4健全相关法律建设，加大惩处力度

应加快医疗保险的立法步伐，尽快构筑起医疗保险法律保障医疗保险制度，并有国家强制实施，充分体现其强制性、互济性、公平性的特点，从气势上压倒道德风险，也为参保人员出现疾病风险时提供资金保障真正建立一道健康安全网。具体可依据《社会保险法》，制定社会医疗保险反欺诈处罚条例，通过分析社会医疗保险欺诈行为，认定其处罚标准和处罚办法，并加大处罚力度，如对使用假票据骗取医疗保险费的行为，除做出停保处理外，提请行政部门责令退回骗取的医疗保险资金，并处数倍罚款，情节严重的移交司法机关处理。做到严格立法，有法必依，犯法从严，利用法律的权威性遏制社会医疗保险中道德风险的滋生。

3.5完善信用体系是社会医疗保险健康发展的基础

相对于法律的事后处理，事前防范道德风险的产生似乎才是根除这一问题的方法。除了宣传骗保行为是非法行为，让人们从思想上排斥不法行为，减少医疗欺诈外，还可以建立投保人就医信用档案，累计投保人信用分值和信用等级，依照此档案适时增加和扣除相应信用分值，严格记录和监督患者违规或者骗保等任何道德风险行为，并约束和限制信用等级较低的投保人享受某些权利，形成一种具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。

参考文献

[1]薛灿，姚攸吾.社会医疗保险中的道德风险及对策分析[J].改革与开放，2010，（12）.

[2]张滨娜.社会医疗保险道德风险分析及对策研究[D].长春：吉林大学，2012.

[3]邱晓燕.医疗保险中道德风险的分析与措施探讨[J].营销学苑，2010，（2）.