根管内血运重建用于年轻恒牙牙髓坏死的治疗
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[摘要]近年来随着生命科学、材料科学以及相关各学科的发展，人们对年轻恒牙的再生能力有了新的认识。再生性牙髓治疗作为牙髓坏死后一种新的治疗方式，因其可能带来的较传统治疗方法更为理想的预后开始成为研究的热点。其中根管内血运重建以其简便易行，成本相对较低，不涉及免疫排斥和伦理问题等优势获得了人们的关注。本文将就该治疗方式的发展历史及其在年轻恒牙牙髓坏死治疗中的应用等方面作一综述。
[关键词]根管内血运重建；年轻恒牙；牙髓坏死
[中图分类号]R 781.05[文献标志码]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.03.019
Revascularization treatment of immature permanent teeth with necrotic pulpLiu Jiajia1, Qin Man2.（1. Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, Hospital of Stomatology, Peking University, Beijing 100081, Chi－na; 2. Dept. of Pediatric Dentistry, Hospital of Stomatology, Peking University, Beijing 100081, China）
[Abstract]In recent years, with the development of life science, materials science and related disciplines, people have had a new understanding about the immature permanent teeth’s ability to regenerate. The regenerative endodontics as a new treatment of pulp necrosis, which may bring more desirable outcomes than the conventional treatment, has become a research focus. As one of the regenerative treatments, pulp revascularization has advantages such as convenience, relatively low cost, lack of immune rejection and ethical issues involved and has gained attention. This article will review the history and the development of this method, as well as its application in the treatment of pulp necrosis of immature permanent teeth.
[Key words]pulp revascularization；immature permanent tooth；pulp necrosis
传统观点认为，由于其有限的防御及修复能力，牙髓一旦发生感染坏死后再生的可能性几乎没有。然而近年来随着生命科学、材料科学以及相关的各学科的发展，人们对牙髓尤其是年轻恒牙牙髓的再生能力有了新的认识。再生性牙髓治疗作为牙髓坏死后一种新的治疗选择开始成为研究热点。它包括了诸如根管内血运重建、成体干细胞疗法、牙髓植入、支架植入、三维细胞复制、可注射式支架植入和基因治疗等多种方式[1]。其中根管内血运重建作为再生性牙髓治疗中最简单易行的一种方式，它在年轻恒牙牙髓坏死治疗中的应用将是本文主要讨论的内容。
1传统治疗方式的局限
对于牙根尚未发育完全、根尖孔敞开的年轻恒牙来说，要对其进行完善的根管充填十分困难。 20世纪60年代出现了根尖诱导成形术，即长时间使用氢氧化钙等根尖诱导剂来促进年轻恒牙根尖继续发育以形成有效的根尖硬组织屏障[2]。到目前为止，该方法仍然是治疗牙髓已坏死的年轻恒牙的主流方式。
然而，根尖诱导成形术的缺点也是显而易见的。首先，氢氧化钙虽然能诱导硬组织沉淀从而使患牙的根尖形成封闭，但其在根管内的占位使患牙失去了牙髓再生并向根管内生长的机会，使得患牙的牙根无法生理性地继续发育，最终往往造成患牙冠根比不良、根管壁过于薄弱等长期不良预后。其次，该方法需要长期多次更换根管内的氢氧化钙诱导剂，使得治疗程序较为复杂，治疗费用相对较高，需要患者具有较高的依从性。
近年来，矿物三氧化物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）的临床应用使一步法制造人工根尖屏障得以实现，大大缩短了年轻恒牙牙髓坏死后的疗程[3]。但遗憾的是，这种方法仍然不能解决由于根管壁发育不全所带来的患牙易发生根折、永久性修复困难等问题。
2根管内血运重建的历史与发展
根管内血运重建最初来源于外伤牙脱位后的再植。临床报道[4]以及动物实验[5]从影像学和组织学方面都已经证实，经过及时再植的外伤脱位牙可能发生根管内的血运重建，从而使牙髓恢复活力，尤以年轻恒牙为甚。Banchs等[6]认为，年轻恒牙开放的根尖孔与相对短小的牙根能使新组织相对快速地长入髓腔内，而大多数情况下牙冠的完整性阻挡了细菌的入侵，坏死但无菌的牙髓可以作为新组织长入的支架。
对于感染坏死的牙髓，由于髓腔内的细菌可以形成微脓肿阻碍血管的形成，甚至导致炎性根吸收，因此传统观点认为感染坏死的牙髓再生是不可能的。事实上，在30余年前，学者们[7-8]就对此问题进行了相关研究，结缔组织被证明会向诊断为牙髓坏死的牙齿的根管系统内生长几毫米，然而这个结果存在不确定性，而且组织学分析没能显示有功能性的牙髓牙本质复合体再生。这可能是由于当时的实验材料、工具、手段、药物以及知识上的局限性所致[9]。
2001年，Iwaya等[10]报道了一例13岁患者未成熟的第二前磨牙有瘘型慢性根尖周炎就诊的病例。该病例没有采用传统的根尖诱导成形术，而是采取了根管冲洗与根管内放置抗菌药物的方式对根管进行了彻底消毒，之后严密封闭了冠部。随后作者在患牙的根管中发现了新组织的生长，而在之后30个月的随访中，作者观察到该患牙的牙根继续发育，根管壁增厚，根尖闭合，电活力测试也出现了阳性结果。由此，作者推断年轻恒牙在牙髓已经感染坏死的情况下，如果经过彻底的根管内消毒，仍有牙髓恢复活力的可能性。
随后至今，陆续有许多学者[6，11-18]报道采用类似的方法得到了类似令人满意的结果，即患牙的根尖周损害影像消失，牙根持续发育，根尖闭合，根管长度增加，根管壁增厚，部分患牙的牙髓电活力测试甚至温度测试都取得了阳性结果。
3年轻恒牙牙髓坏死后根管内血运重建治疗的操作要点
由于牙髓坏死的年轻恒牙根管内血运重建的具体机制还不甚明了，目前要得出一套系统规范的操作程序尚比较困难。但是回顾这些已经报道的临床案例，可以从中总结出一些值得注意的共同特点。
3.1病例的选择
这些案例中的患牙均为年轻恒牙，这保证了它们有一个开放性的根尖孔和比较短小的牙根，这与关于脱位牙的研究结论相印证。Kling等[19]认为影像学显示根尖开口超过1.1 mm的患牙即刻再植血运重建的机会可提高18%。同时，研究显示牙髓短于17 mm的患牙易发生牙髓的血运重建[20]。同时，患者的年龄较小保证了较强的组织愈合能力和干细胞再生能力[21-22]。
3.2不对根管进行机械预备
所有的这些病例都没有进行传统的机械预备，而是采用了更加温和的根管冲洗以及根管内放置抗菌药物的方式进行根管消毒。
Banchs等[6]认为，即使在感染坏死的情况下，根管内仍然可能残存有活力的细胞，这些细胞可能在将来的牙髓活力恢复中起到相当关键的作用，而传统的机械预备过程会使得这些细胞的幸存率大大下降。另外，不进行根管预备也避免了在这一过程中对本身就薄弱的根管壁造成进一步的硬组织损失。
3.3抗生素的使用
大部分患牙在经过了反复的根管冲洗之后，向根管内放置了抗生素糊剂而非传统的氢氧化钙作为根管内消毒药物。
在对外伤脱位牙再植的研究中，Cvek等[23]认为，牙再植前局部运用多西环素能有效提高牙髓血管的再生率。而后Hoshino等[24]提出了甲硝唑、米诺环素、环丙沙星三联抗生素糊剂，认为三者联合用药能有效杀灭根管内的常见病原体。对于三联抗生素糊剂的杀菌作用。有动物实验[25]显示，根管内导入浓度为20 ng·mL-1的抗生素糊剂可以降低超过99%的菌落形成单位，并且使将近75%的根管内失去可以培养的微生物。
抗生素糊剂不存在长期使用氢氧化钙使部分学者担心的可能改变牙本质的机械性能从而使牙根折断的风险性提高的问题[26]。另外，Banchs等[6]研究认为氢氧化钙可能杀死剩余牙髓中的干细胞，或者摧毁根尖与其中的干细胞。不过，也有学者[12，27]指出，米诺环素可能导致牙齿内染色，因此在应用于前牙时应该特别注意。
3.4血凝块的形成
部分病例在完善的根管消毒之后，封闭冠部髓腔之前，用锉刺激根尖附近的组织引起出血以形成一个充盈根管的自身血凝块。
动物实验[28]证实，血凝块的形成对于影像学所示的根管壁增厚、根尖闭合方面的预后有显著的促进作用。在根管内是否有活组织形成的组织学预后上，虽然没有统计学上的差异，但是根管内有血凝块形成的实验组得到阳性结果的百分比仍高于没有血凝块形成的实验组。Hargreaves等[9]认为这个无菌的血凝块可以作为新组织向内生长的三维支架，作用类似脱位再植牙根管中坏死而无菌的牙髓。同时，有实验证实，富含血小板的血浆（platelet-rich plasma，PRP）中的某些生长因子如血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor，FGF）-2等对于根管内的血运重建能起到促进作用[29-30]。在临床操作中为了顺利引出血凝块，Petrino等[12]建议术前应使用不含肾上腺素等血管收缩性药物的局麻药。
3.5严密的冠方封闭
几乎所有的病例在处理完根管后，都对患牙的冠方进行了严密的封闭。这主要是为了防止细菌从冠方侵入，造成根管内的再次感染。有细菌存在的根管内很难有新组织的再生。
MTA所表现出的良好的封闭性能使得MTA加复合树脂或者玻璃离子的双重封闭作为严密封闭患牙冠方的方式得到了大多数学者的认同[31]。
4根管内新生物的组织学来源
上述临床病例的影像学预后，即根管壁增粗、根管长度增加、根尖孔闭合以及根尖周低密度影消失等已被相关研究证实[32]。而组织学研究表明，经过根管内血运重建治疗的患牙根管内的新生物质包括牙骨质样、骨样、牙本质样等多种形态[33-34]。
关于这些新生物质的组织学来源，目前尚无统一的结论，不同的学者们有不同的猜测。一些学者[9，35-36]认为，由于牙髓细胞在不同的生长因子刺激下分化成为诸如成牙本质样、成骨样、成软骨样、成脂肪样等多种形态的细胞，从而产生多种形态的组织。因此根管内的这些新生组织可能是由残存的牙髓细胞分化后产生的。
Shah等[13]认为，在引出血凝块的过程中，可能将根尖或根尖周骨髓中的间充质干细胞带入根管内。而这些间充质干细胞拥有强大的分化增殖能力，从而形成各种形态的细胞与组织[37]。
另一种推测基于这些新生成的组织中发现了类似牙周穿通纤维样的物质。因此有部分学者认为向根管内生长的牙周膜中携带的干细胞增殖分化生成了成骨细胞、成牙骨质细胞、成纤维细胞等多种细胞，从而介导了多种类似牙周支持组织样物质的产生[33，38]。
由于根管内的新生物并非理想中的再生牙髓，使根管壁增厚、根管长度增加、根尖孔闭合的新生硬组织也并非典型的牙本质，Wang等[33]认为通过这种治疗方法所产生的组织学预后并非理想中的组织再生，而是创伤的愈合过程，根管内产生的钙化组织可能是机体对于炎症刺激的反应，因而对这种治疗方法的长期预后表示担心。同时，由于根管内并无真正的血管再生，“血运重建”这个词也受到了一些学者的质疑[39]。
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