妊娠期瘢痕子宫破裂19例临床分析张春侠

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【摘要】 目的：探讨妊娠期瘢痕子宫破裂的临床特点及诊治措施。方法：对我院1999年6月至2000年10月发生的19例瘢痕子宫破裂临床资料进行分析。结果：经再次剖宫产19例患者均取得了较好的临床效果。结论：结合患者病史尤其是前次剖宫产的情况、产前检查以及B超检查来综合分析，有助于早期诊断。一旦怀疑瘢痕子宫破裂，应行剖宫产终止妊娠。

【关键词】 瘢痕子宫；子宫破裂；剖宫产

子宫破裂是指分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科较为严重的并发症之一，如延误治疗可危及产妇及胎儿生命。近年来，由于剖宫产率的升高，瘢痕子宫再次妊娠所占的比例也相应增加。现将我院近十年来收治妊娠期瘢痕子宫破裂病例资料回顾分析，并对其相关问题加以讨论，结果总结如下：

1临床资料

1.1一般资料1999年6月至2000年10月在我院剖宫产后再次妊娠住院的孕妇中发生子宫破裂19例。患者年龄24～32岁，妊娠的间隔时间除l例小于2年以外，其余的均大于2年，最长间隔时间5年，平均2.8年。15例在我院门诊定期产前检查，4例未做定期产前检查。

1.2发生时间和部位19例均发生于37～39周。其中妊娠期破裂6例，分娩期破裂13例。完全性破裂4例，不完全性破裂15例。发生于子宫下段者12例，子宫体部者5例，下段及体部者2例。

1.3前次剖宫产情况4例为腹壁纵切口，15例为腹壁横切口，子宫切口均为子宫下段横切口。刮宫产指征为：巨大儿、前置胎盘、臀位、胎儿窘迫、瘢痕子宫以及社会因素。

2结果

2.1诊断10例患者诊断为子宫不全破裂是在术中根据子宫肌层断裂情况做出诊断，术前无临床表现，B超检查均未发现异常，其余破裂时有难以忍受的下腹部持续疼痛者6例，全腹压痛及反跳痛者3例。

2.2瘢痕破裂情况18例患者子宫瘢痕明显，1例子宫瘢痕不明显。7例破裂口较大，最大裂口为5cm×7cm，破裂口处只有浆膜层相连，羊膜囊明显突起；11例有多个破裂口，大小不等，有不连续的肌纤维。破裂口处均无明显出血。

2.3治疗及结果19例患者均再次行剖宫产，不完全子宫破裂15例中，无围产儿死亡，行子宫次全切除l例。完全破裂4例中，围产儿死亡1例。行子宫次全切除3例。手术中选择高于原切口瘢痕的位置进入宫腔取出胎儿，对于术中发现较小的破裂口也尽量缝合肌层以促进愈合。术后常规予抗生素预防感染治疗，住院期间无并发症。术后一月复查B超均未发现明显异常。

3讨论

3.1子宫破裂的发生率有报道[1]指出国内的子宫破裂发生率为0.06‰～1.4‰，其中以瘢痕子宫破裂为主，占子宫破裂的57．43％。剖宫产指征中社会因素逐渐上升到第3位。非临床因素指征的上升，是剖宫产率上升的主要原因之一，故更新产科医务人员的服务观念，积极开展无痛分娩术及社会保险机构进行质控考核可有效控制社会因素剖宫产率的上升率，间接降低瘢痕子宫再孕时破裂的发生率[2]。

3.2瘢痕子宫破裂的相关因素瘢痕子宫破裂以不全破裂多见，其原因主要与前次剖宫产术式有关，特别是古典式或子宫上下段纵切口，这种切口与子宫肌纤维方向不同，会切断较多的肌纤维，影响切口的愈合，再次妊娠发生子宫破裂的机会多，且多为完全破裂。另外前次剖宫产的操作技巧也是重要因素，如前次剖宫产缝合不佳可导致子宫下段形成差，切口位置较高，子宫缩复后上缘相对较厚，下缘相对较薄，容易造成切口愈合不良。此外随着妊娠晚期由于胎动、妊娠时胎盘的位置、羊水流动等因素可导致宫腔张力逐渐增大，这与瘢痕子宫的破裂有一定关系。本文中19例瘢痕子宫破裂都有剖宫产术史，因此要重视子宫手术后妊娠妇女的管理和检查以减少子宫破裂的发生。

3.3疤痕子宫与再次妊娠已有文献报道瘢痕子宫再次妊娠的最佳时间为术后2～3年，2年内或以后则有疤痕纤维化及平滑肌纤维变性肉芽增生而于再次妊娠时发生破裂[3]。本文中16例瘢痕子宫破裂距前次剖宫产术时间小于2年或大于3年，其中2～3年者有3例，这表明发生瘢痕子宫破裂与距前次剖宫产术时间长短密切相关。国内对剖宫产后再次妊娠阴道试产也存在争议，有研究指出，与选择性再次剖宫产妇女相比，阴道试产使子宫破裂的危险性增加了2.7％，在试产妇女中，瘢痕子宫破裂使子宫切除风险增加了0.34％[2]。因此，对于阴道试产的产妇，在试产中要加强胎心监护和产程观察，注意子宫收缩，警惕病理性缩复环和血尿。重视产妇疼痛的主诉，避免子宫破裂的发生。同时做好急诊剖宫产手术的各项准备。

3.4子宫破裂的诊断子宫破裂前多伴有先兆症状：早期血尿、产妇烦躁不安、子宫强直性收缩引起的下腹压痛、分娩时第一产程延长、第二产程中先露下降受阻等均是子宫破裂的前兆症状。但是病情发展较为迅速，破裂前一般均有较强而频的宫缩， 一旦破裂宫缩即减弱或消失，并有胎心音的改变，对瘢痕子宫、横位临产者临床要注意观察，根据病史、症状、体征，诊断上并不困难。但由于早期症状不典型易被忽视，故发现和诊断先兆子宫破裂极为重要，是抢救母胎生命及保留子宫的关键。本组资料中10例产妇临床表现不典型，术前未能确诊，9例根据临床表现而确诊。对于瘢痕子宫再次妊娠的子宫破裂的早期诊断B超尤为重要。B超提示无子宫收缩及宫内压力增加时，子宫下段变得菲薄，子宫切口处肌层部分或全部缺损，有液体积蓄，子宫下段厚薄不均匀，肌层失去连续性是先兆子宫破裂的有意义征兆[3]。瘢痕子宫可适当放宽剖宫产的手术指征，特别是前次剖宫产有不利于切口愈合的因素存在或B超检查发现有异常情况，应行剖宫产终止妊娠。

3.5子宫破裂的治疗子宫破裂的预后与是否及时抢救和处理密切相关。一旦发生子宫破裂，应立刻抑制宫缩。避免任何阴道检查，在抗休克同时行剖腹探查。由于子宫是维持妇女内分泌平衡的重要器官，术中应尽可能保留子宫行修补术。但对子宫破裂严重，破裂口伴有感染等应果断行次全子宫切除术或全子宫切除术。破裂口发生于侧方时应仔细检查子宫动脉、输尿管与膀胱，清除血肿，严密止血。子宫破裂术后应常规预防感染及支持治疗，以降低术后并发症率。对有剖宫产史再次妊娠者，孕期应按期严密进行产前检查，足月未临产应住院待产并以手术终止妊娠为宜。第一胎应严格掌握剖宫产适应征，从而降低瘢痕子宫破裂的发生率。

参考文献

[1] 曹泽毅．中华妇产科学[M]．北京：人民卫生出版社，1999：795．

[2] 程兰，姚天一．妊娠期子宫破裂的30年回顾分析[J]．天津医药，2007，35(11) 853-854．

[3] 周园园．妊娠期子宫破裂16例诊治体会[J]．皖南医学院学报，2007，26(4) 287-288．