发现心律失常 并非都要治疗

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60岁的林阿姨一周前参加了退休职工体检,查心电图发现有早搏,医生建议她去医院做进一步检查。前两天,她去医院就诊,做了一次24小时心电图监测。今天,她去医院拿报告,当她看到报告上写着“24小时内见120个房性早搏、偶见室早”,顿时慌了神。那么多早搏,岂不要命?谁知医生却说,没啥关系,也不需要吃药。

45岁的张先生因胸闷不适去医院就诊,查心电图未发现异常,医生建议他做一次24小时心电图监测。昨天,张先生正在上班,意外地接到医院打来的电话,说是发现他有严重心律失常,让他立即去医院就诊。张先生不敢迟疑,连忙打车去了医院。医生告诉他,他的24小时心电图监测中有多次窦性停搏现象,若不及时处理,将危及生命。听到这话,张先生不由倒吸一口凉气,庆幸自己“命大”。

看到这里,相信大家心里已经有很多疑问了:林阿姨明明有心律失常,为啥不需要治疗?张先生做了心电图,为啥查不出他有严重心律失常?到底哪些心律失常需要治疗,哪些不需要治疗?心电图与24小时心电监测有什么区别,哪个更好?且听医生的分析。

心脏是一个永不停息的、跳动着的脏器。心脏停跳就意味着生命的终结。正常情况下,心脏按每分钟60?100次的频率跳动。当运动后或休息时(包括睡眠),心跳次数会有所增减。所谓心律失常,是指心脏兴奋起源异常或传导路径发生问题导致的心跳不规则。

延伸阅读:窦性心律的由来

控制心脏持续、规则跳动的系统称为心脏的传导系统,相当于房间(心脏)里面的电路。指挥心脏跳动的“最高司令部”称为窦房结,它发出冲动后,通过一系列的心脏传导系统,使心脏产生收缩和舒张(见图)。因此,医学上把正常的心脏跳动称为“窦性心律”。

分类:缓慢、快速两大类

心律失常一般可分为两大类,一类是缓慢心律失常,一类是快速心律失常。

缓慢心律失常包括窦房结功能低下(即“病态窦房结综合征”)和传导阻滞(窦房结功能正常,但在传导路径上发生了不同程度的阻滞)两大类,主要表现为心跳过慢,患者可有因心跳过慢所致的头晕、乏力、眼前发黑,甚至晕倒等症状。

快速心律失常可分为过早搏动(早搏)、心动过速及颤动3大类。它们又都可以再根据发生的部位不同,分为房性(来自心房)和室性(来自心室)两种。主要表现为心跳过快,患者通常会有心慌、胸闷、脉搏不整齐等不适感觉,严重者可能发生晕厥,甚至猝死(如心室颤动等)。快速心律失常的发作时间可长可短,有些很短暂(仅数秒钟),有些可持续数分钟、数小时,甚至数日,有些则一直持续(如持续性心房颤动)。

与诊断其他疾病不同,验血、超声、拍片和CT等检查对心律失常的诊断都无济于事。医生诊断心律失常的唯一方法就是做心电图。

检出:24小时心电图最“准”

心律失常通常会引起心慌、胸闷、乏力等不适,严重者可发生晕厥或猝死。常规心电图由于监测时间很短(数分钟),故对发作时间很短的心律失常的检出率不高,往往等病人赶到医院,心律失常已经自行终止,再做心电图时,已经正常。除非心律失常发作很频繁且持续足够长的时间,常规心电图才能够检出。

24小时心电图监测(Holter)是用仪器记录下患者在检查当天(24小时内)的所有心跳情况。该检查能显著提高心律失常诊断的检出率。

尽管从理论上说,24小时心电图监测比常规心电图“准”,但由于常规心电图检查简便、快速,依然是临床上最常用的筛查心律失常的手段。

原则:先评估,后处理

经检查发现有心律失常,是不是都需要治疗呢?答案是否定的。

治疗心律失常的目的无外乎有2个:一是避免因严重心律失常危及患者生命安全(如心室颤动导致猝死),二是缓解心律失常引起的不适症状。

通常,医生根据心律失常的严重程度、心脏结构和功能正常与否,以及心律失常是否引起不适症状等因素,将心律失常分成3类:一类是“无需治疗”的,一类是需要“适当治疗”的,还有一类是“非治不可”的。

若患者无心律失常所致的不适症状,且经医生判断该心律失常不会导致其发生危险,则“无需治疗”。因为对这部分患者而言,治疗的意义不大,药物本身带来的副作用可能远大于其带来的益处。在临床上,这部分患者占大多数。

若医生评估后认为,该心律失常会严重威胁患者的生命安全,即使患者自身没有任何感觉,也必须治疗。

介乎两者之间的临床情况,如心律失常不严重(如房早、室早、窦缓等)但患者有不适症状等,则可以在医生指导下进行“适当治疗”,以缓解症状。

特别提醒

24小时心电图记录中发现一些快速心律失常是很常见的情况,无需大惊小怪,很多时候并不需要特殊处理。因为随着年龄增加,即使心脏结构、功能完全正常的人,也会出现房性早搏、室性早搏,甚至短暂的房性心动过速,这主要与心脏结构和功能的退化等有关。因此,快速心律失常的治疗通常因人、因心律失常本身的特点而异。

处理:因“人”因“病”制宜

心律失常的类型,治疗方法各异。心律失常的治疗方法主要包括药物、射频消融、心脏起搏器或外科手术等。其中,药物是最常用的治疗方法。

1. 早搏

主要包括房性和室性早搏两类。若心脏结构和功能均正常,无明确器质性心脏病史,而患者在发生早搏时,也无明显不适,无论是房性早搏还是室性早搏,通常都不需要针对心律失常本身进行治疗。若早搏引起了患者的不适症状,则可以选择心律平等药物进行治疗。若早搏发生在器质性心脏病的基础上,如心肌梗死、心力衰竭等,则医生会根据具体情况,选用抗心律失常药物(通常多选择胺碘酮)进行治疗。

值得注意的是,临床上有一种比较常见的现象:患者在被发现有早搏之前,并无不适,但当被告之存在早搏时,则会“突然”出现很多不适。加之个别医生的不恰当解释,使患者产生焦虑情绪。这些患者会经常摸自己的脉搏,并对身体的感觉变得很敏感。此时的治疗,除针对早搏本身外,重点应放在放松心情、转移注意力,甚至是抗焦虑治疗上。

2. 房颤

在老年人中很常见(80岁以上人群中,房颤的患病率高达9%)。房颤发生时,脉搏绝对不规则,患者通常会有心慌、胸闷等症状。但随着发作频率的增加或房颤的持续,部分患者可以无明显不适。通常,医生会根据发生持续房颤的时间、心房大小、心脏功能、患者的症状及意愿等,决定是否治疗、如何治疗。治疗房颤通常采取节律控制(维持窦性心律,尽量减少房颤的发生)和室率控制(不纠正房颤本身,只降低发作时的心室率)这两种方法。更值得一提的是,房颤最重要的危害在于容易导致脑栓塞和诱发心肌缺血和心力衰竭。医生会根据患者的年龄、既往是否发生过中风、是否合并糖尿病或心力衰竭等,给予抗凝(华法令)或抗血小板治疗(阿斯匹林)治疗。

3. “病窦”或“传导阻滞”

缓慢心律失常患者若有头晕、乏力、眼前发黑,甚至晕倒等症状,且心电监测发现有心跳过慢,甚至停跳现象,医生通常会建议其植入心脏起搏器。心脏起搏器可以在患者心率减慢时,发出电脉冲刺激心脏,使心脏发生收缩。这样一来,患者的心跳就不会低于起搏器所设置的最低频率(通常为每分钟60次),不会发生心脏停跳等危险。当然,如果只是心跳偏慢,患者无明显不适,且24小时动态心电图检查也未发现明显的心脏停跳现象,可暂时不采取治疗措施,定期随访即可。