颈部皮肤软组织扩张术并发症的预防与护理
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[摘要]目的：探讨颈部皮肤软组织扩张术并发症的预防与护理，为减少皮肤软组织扩张术并发症的发生、提高手术疗效提供护理指导。方法：对我院2009年1月～2010年12月76例患者应用皮肤软组织扩张术修复颈部瘢痕的患者的并发症的预防与护理进行回顾性研究。结果：76例患者有7例发生了并发症, 发生率为9.2%,低于国内外统计结果[1-3]。结论：加强对护士的培训，给予患者精心细致的护理,并对患者进行有效的健康教育，护患相互配合可以有效地预防和减少血肿、感染 、扩张器外露、注射壶倒置等并发症，提高皮肤软组织扩张术的成功率。
[关键词]颈部瘢痕；皮肤软组织扩张术；并发症；预防；护理
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）05-0849-02
The prevention and nursing care on the complications of the neck skin and soft tissue expansion
WU Wen-hong,WANG Da-fang,HU Zhi-hong,ZHANG Ning-ning,WANG Yi-jin
（Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College,Beijing 100144,China）
Abstract:ObjectiveTo explore the prevention and nursing methods forcomplications of the neck skin and soft tissue expansion. Methods The reasons of complications were retrospectively analyzed based on the 76 clinical cases of patients with expanders repair neck scars in our hospital from January 2009 to 2010 September. Results7 cases had encountered complications in 76 which were accepted skin soft tissue expansion,the incidence of complications to 9.2%,below the statistical results at home and abroad[1-3]. ConclusionCorrect operating,giving detailed elaborately nursing care and effective health education to patients,nurse-patient complement each other effectively to reduce hematoma,infection, expander exposure and other complications,in order to effectively improve of skin and soft tissue expansion of the success rate.
Key words:neck;scars；skin soft tissue expansion；complications；prevention； nursing care
皮肤软组织扩张术是应用扩张器置入正常皮肤软组织下，通过增加扩张器内的容量对表面皮肤软组织产生压力使其扩张产生“额外”的皮肤软组织，利用新增加的皮肤软组织转移、覆盖、修复皮肤缺损或瘢痕的一种整形外科手术方法[4]，是修复头颈部瘢痕较理想的方法[5]，但因颈部置入扩张器后并发症发生率较其他部位高[6]，因此认真细致全面的护理是预防手术并发症关键环节之一。回顾自2009年1月～2010年12月应用皮肤软组织扩张术治疗颈部瘢痕76例,由于加强了预防与护理取得了较好的效果，现将体会总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料：2009年1月～2010年12月应用皮肤软组织扩张术治疗瘢痕76例患者,其中男性47例,女性29例,年龄为4～47岁。瘢痕面积最大12cm×5cm，最小5cm×5cm，均为增生性瘢痕。其中33例位于颈前正中，颏、颈、胸瘢痕粘连；20例位于一侧颈部，13例位于双侧颈部。本组患者76例，有7例发生了并发症, 其中术后血肿2例，扩张器感染外露4例，扩张器注水壶倒置1 例。
1.2手术方法：分两期全麻手术：一期在颈部邻近病变部位皮肤下的筋膜层分别置入扩张器1～2个，容量最小50ml，最大200ml，术中注入10～20ml生理盐水，置放引流管，外科缝合。术后10～14天拆线。术后1周左右开始向扩张器注水，每次注入量为预计扩张量的10%左右，间隔4～7天，注水量最大可达到扩张器容量的3倍。二期手术在皮肤软组织扩张达到预计面积后进行，即取出扩张器，切除瘢痕组织，用扩张后的皮瓣来修复病变部位。本组病例扩张66～120天，平均75天，二期手术后皮瓣成活良好，外观与肤色满意。
2并发症的预防与护理
2.1血肿的预防与护理：血肿是皮肤软组织扩张术早期的并发症，多发生在术后24h之内，颈部血管丰富，组织疏松，扩张器置入时手术剥离面大，术后伤口易出血，此外颈部活动度较大，血肿的发生率相对较高，对手术效果影响较大，应高度重视血肿的预防。护理措施：①术后返回病房时要小心搬运，避免震动。摆好，麻醉清醒后用棉垫制成直径10cm枕卷置于颈下，半卧位30°，术区制动3天，避免因活动导致术区小血管破裂引起活动性出血；②询问患者疼痛的感受。扩张器置入术后当日慎重给予止痛药物，以免掩盖血肿症状。当患者主诉术区疼痛时，应评估其对疼痛的耐受程度，同时观察伤口敷料渗血的情况，检查伤口周围有无肿胀、皮肤发紫的情况，患者有无烦躁、呼吸困难、面色涨红、心率加快、血压升高等征象，发现异常应配合医师进行处理；③做好负压引流的观察与护理,保持负压引流通畅，避免弯曲折叠。密切观察引流液的色、量，及早发现活动性出血。若引流液呈血红色、量突然增加，伤口局部肿胀疼痛、有波动感，提示皮下血肿，必须立即协助医师处理。术后2～4天引流液色变清，量减少至5ml左右，可拔除引流管；④检查术区敷料包扎情况,如有松散应及时给予处理，以免因达不到加压包扎的效果导致术区皮下出血；⑤注意饮食护理，3天之内可应用20ml注射器接软管进流食，以免因为活动出血导致血肿发生。本组患者中有2例患者发生血肿，其中1例及时通知医生紧急处理，术区清除瘀血，局部给予加压包扎,同时静脉给予注射性血凝酶2单位静点3天。1例立即返回手术室止血，后期恢复良好。
2.2 扩张器感染的预防与护理：扩张器感染的发生率在各种并发症中占第2位[1-2]，其发生与切口附近存在感染灶、无菌操作不严格等因素有关。护理措施：①手术前按照严格的无菌手术要求准备术区皮肤，颈部术区瘢痕凹凸处积垢较多者，用温水浸湿患处，使积垢软化，易于清洗，用石蜡油将瘢痕小腔的积垢溶解，再用酒精、清水洗净污物[7]。局部有毛囊炎、疖痈、溃疡、皮下腺结节，此为手术禁忌证，需先治疗[8]；②在扩张器注水期间严格无菌技术操作。颈部皮肤经常暴露，夏季毛孔易出汗，发现伤口局部红肿、疼痛、发热、分泌物增加或有脓性分泌物，为扩张器感染，应立即停止注液，用碘酒酒精消毒伤口周围皮肤粘膜，用无菌棉拭子蘸取伤口分泌物或用注射器抽取病灶内脓性分泌物，立即送至微生物实验室培养和药敏试验[9]，静脉用药1周或术区局部行灌洗引流[10]。抗炎、引流治疗无效则应取出扩张器；③合理应用抗生素控制感染，避免耐药[9]。本组患者中有4例患者发生感染，其中一期埋置扩张器术后1例，扩张器注水期间3例。静脉应用抗生素5天，同时术区局部行灌洗引流，2例感染控制，2例将注射壶取出外置，继续治疗。
2.3扩张器外露的预防与护理：扩张器外露在各种并发症中发生率最高[1-2]。表现为切口处外露、血肿感染后外露和张力过大致皮瓣坏死后外露。颈部的解剖部位特殊，有大血管、神经、气管及食管，且活动度大，护理措施：①注液扩张时皮瓣的观察与护理。注液频次：拆线2天伤口愈合良好即可开始注液，5～7天注射1次。注液过程中要掌握速度，不可过快过猛，适当调节注液部位，尽量避免多次在同一位置重复注射[8，12]。颈部的解剖部位特殊，有大血管、神经、气管及食管，注液时必须密切观察皮肤张力和患者对胀痛的耐受程度，避免发生憋气。同时观察皮瓣的血运情况，以患者有胀痛感，尚能忍受，扩张皮瓣中心部位指压充血反应减弱但未消失为标准[12]。注液时采用分散其注意力法，缓解患者的紧张情绪，取得患者合作，使注液过程顺利进行[11]；②在注水期间注意观察扩张皮肤，发现扩张器在囊内舒展不平或成尖角时应将生理盐水回抽，暂时停止注水，2周后一次性大量注水，将扩张器充满，尖角可变平；③颈部活动度大，衣领穿着应柔软并采用纯棉质地，避免摩擦扩张皮肤。扩张器注水当天禁止淋浴以防通过注射壶感染，洗澡时水温不能太高，冬季注意保暖，夏季防止蚊虫叮咬；④扩张器发生感染要紧急处理，以免切口处或囊腔内感染形成脓肿，导致皮肤坏死溃烂。扩张器外露后要注意保持外露处的清洁，每日用碘伏消毒，之后用无菌纱布覆盖，等待手术。本组患者中扩张器外露 1例，发生在扩张器注水期间，随注液量的增加，皮肤表皮层抵抗力下降，扩张皮瓣血液循环不佳导致扩张器外露，即刻静脉给予抗生素治疗，并安排尽快手术。
2.4扩张器注射壶倒置预防与护理：扩张器注射壶倒置与扩张器的埋置部位及手术操作有关，常发生在面颈部。护理措施：①对患者进行健康教育，避免因活动导致扩张器注射壶倒置；②采取手法复位。本组患者1例扩张器发生注射壶倒置，通过手法复位纠正，可以正常注射，1周后再次倒置，手法复位无效，通过手术注射壶外置。注射壶外置后加强对切口的护理，未发生继发感染。
3出院指导
颈部扩张术后应加强颈部功能锻炼，每日仰头训练3次，每次30min，卧位时颈部保持适当的后伸位，可不用枕头，同时佩戴弹力辅料6个月～1年，防止皮瓣挛缩。
4小结
皮肤软组织扩张术可以促进皮肤生长，满足各种皮肤缺损患者的需要。由于皮肤扩张术后的并发症较多，给治疗效果带来一定的影响，但只要注意手术和注液操作，控制扩张速度，密切观察和精心护理，加强对患者的健康指导，取得患者配合，及时发现和处理隐患，可最大限度减少并发症的发生，提高手术治疗效果。
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[收稿日期]2011-03-11 [修回日期]2011-04-21