类风湿性关节炎治疗经验
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[摘要] 对类风湿性关节炎进行详细的病因病机探讨，通过总结个人临床经验，对症施治，治以祛风除湿、活血化瘀、补益肝肾之法，收效满意，值得临床推广。
[中图分类号] R274 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（a）-0107-02
风湿病，也称痹、痹证、痹病，是人体正气不足，风寒湿热燥等外邪侵袭（也可由内生痰、瘀、热毒等引起），出现以肢体关节肌肉等疼痛、着重、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则关节变形，或累及脏腑为特征的一类病症的总称。其以皮肉筋脉骨，甚或脏腑的经络气血不通、不荣为病机。临床上有慢性、渐进性、反复发作行的特点。风湿病极易造成残疾，国内外都将这类疾病列为重大疑难性疾病，至今尚未有突破性进展。
1 病因病机的探讨
类风湿性关节炎属于中医学痹证范畴，更与古籍中“历节风”、“鹤膝风”等病的描述相似。类风湿性关节炎的发生多与正气虚，外感风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气有关，累及筋骨、肌肉、关节经脉痹阻，不通则痛；日久则耗伤气血，累及肝肾[1]。目前西医认为，类风湿性关节炎的发病机制可能是易感人群在未知的各种刺激因子的激发下，启动机体T细胞介导的自身免疫反应，从而引起一系列炎症、免疫及关节滑膜增生等反应，最终导致滑膜炎及关节破坏等[2]。类风湿性关节炎与邪气充斥，正气相对不衰有关，外邪侵及人体，是痹病发生的重要外因。《素问·痹论》开篇即曰：“痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也”。又曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。“不与风寒湿气合，故不为痹”。类风湿性关节炎病程长，反复发作，迁延难愈，日久则入络成瘀。气血运行不畅，经络痹阻也是痹证的重要病理环节。外感风寒湿热之邪，内因脏腑虚损，日久可见瘀血，“血得温则行，得寒则凝”，《内经》对于寒凝所致血瘀诸证，主张以温经活血，散寒止痛的方法治疗[3]，寒性收引凝，侵犯经脉，使经脉收引，血液运行迟缓而致瘀血停滞，不通则痛，故关节处常常出现疼痛的症状。热为阳邪，易伤津耗液，血液受热煎熬而黏滞成瘀；或热伤脉络，血溢脉外，留于体内形成瘀血。湿性黏滞重浊，湿热侵犯经络气滞血凝，亦可成瘀。久病不愈耗伤正气，气虚则运血无力，阳虚则脉失温通，血行凝涩，阴血虚则血脉不允，血行不畅，皆可致血瘀。关节肿痛，痛有定处，痛处拒按，久治不愈，以及局部硬节瘀斑，肌肤干燥无光泽，肌肤甲错，舌质紫暗。瘀（痰）即痰浊瘀血，包括饮食所伤、七情郁滞、跌仆外伤等[4]。瘀滞筋脉，气血不畅，瘀则不通，不通则痛，可见关节疼痛；瘀血不去则新血不生，日久筋骨失于濡养，可见筋挛肉痿，骨质增生变形，活动不利，功能受限等骨痹症状[5]。瘀既是类风湿性关节炎原始的病因，又是本病的病理机制，贯穿于整个疾病的全过程，故活血化瘀的疗法应贯穿于本病治疗的始终。
2 治法治则
组方用药而言，用药原则强调“扶正不碍邪，祛邪不伤正”，虚为本，邪侵为标，风寒湿为基础，痰瘀阻络是关键，因久病多虚，久病多瘀[6]，使组方用药不离祛风除湿、活血化瘀。该理论不仅仅体现在病因、病机、辨证施治，而且对于痹病的护理、康复、预防及个体治疗综合方案的制定更具有重要的指导意义。故临床定须深参此理论的精髓，整体对待，不可执一概余；更要清晰地辨别患者的病因，孰能更好驾驭风湿病的诊疗。
3 验案
患者1，女，55岁，2011年11月25日初诊。主诉：四肢关节肿痛2年。患者2年前因劳累后突发左足背及踝肿痛，渐及出现双肩、右手第2近指关节、双膝肿痛，肿胀Ⅱ级，压痛Ⅱ级。现症见：双手第2近指关节肿胀Ⅱ级，局部热，双膝肿痛，晨僵，双肩疼痛抬举不利，怕冷，口干、口苦，低热，心悸气短，乏力，眠可，二便调，舌质红，苔黄，脉弦细数。辨其为虚热型之气阴两虚。治以益气养阴活血，宣痹通络止痛，处方：黄芪12 g，桂枝6 g，云苓12 g，胆南星10 g，白术12 g，防风15 g，忍冬藤60 g，丹参18 g，鸡血藤30 g，桑寄生30 g，穿山甲8 g，陈皮9 g，清半夏9 g，菝葜9 g，石菖蒲9 g，白芍12 g，五味子6 g，黄芩6 g，柴胡9 g。治疗1个月后病情稳定，四肢关节肿胀消失，疼痛减轻。二诊在首方基础之上增黄芪为20 g，加地龙30 g。后在此方基础上坚持治疗3个月，随访2个月病情稳定，未再复发。
按：方中取黄芪、白芍、桂枝、五味子、陈皮、桑寄生以扶助正气，防风、清半夏、忍冬藤、老鹳草、菝葜、石菖蒲清热祛风，除湿通络，使热邪衰其半之时，机体可因正气恢复、抗病能力增强而鼓邪外出，邪气自消。扶正与祛邪药同时兼顾，强调“扶正勿碍邪，祛邪勿伤正”[7]而用穿山甲、丹参、鸡血藤、柴胡既可活血通络温经通脉，实补血而不滞，行血而不破之大功。
患者2，男，54岁，2010年10月16日初诊。主诉：患者四肢关节肿痛10年。双手手指和两足关节肿胀刺痛，并伴双手关节畸形，夜间痛甚，僵硬8年，双膝关节屈伸不利，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥，舌质紫暗有瘀斑，脉沉细涩。近日加重，晨僵近2 h，活动后好转。诊断为尪痹，证属痰瘀痹阻证，治以涤痰祛瘀，搜剔经络、解毒排毒。药物组成：黄芪12 g，桂枝6 g，皂角刺15 g，白芥子15 g，胆南星10 g，白术12 g，清半夏10 g，茯苓10 g，当归15 g，川芎10 g，穿山甲8 g，地龙15 g，石菖蒲9 g，白芍12 g，五味子6 g，忍冬藤30 g，蒲公英15 g，三棱10 g，莪术10 g，白芍12 g。治疗1个月后病情稳定，四肢关节肿胀消失，疼痛减轻。后继续守方辨证调理3个月，病情稳定，随访半年未复发。
按：方中取黄芪、白术、茯苓、白芍、五味子以扶助正气，清半夏、胆南星、忍冬藤、石菖蒲清热祛风，除湿通络，两者合用，祛邪而不伤正。以当归、川芎、穿山甲、三棱、莪术、地龙、桂枝活血化瘀、通经活络。
4 临床体会
类风湿性关节炎作为一种风湿顽痹，在临床上较为常见。对类风湿性关节炎的病因病机进行分析归纳，临床易于辨证，应用起来也更加得心应手。类风湿性关节炎的发生是由于肝肾亏虚，气血不足，肝血虚则筋失濡养，肾精亏则骨髓生化不足，骨失所养，风寒湿等邪乘虚而入，气血为邪所闭，不得通行而导致气滞血瘀，津液涩渗，使组织失于温养濡润[8]，瘀滞筋脉，气血不畅，瘀则不通，不通则痛，可见关节疼痛。瘀血不去则新血不生，日久筋骨失于濡养，可见关节晨僵，活动不利，功能受限等症状。在治疗上，针对类风湿关节炎的病机，在临床上以祛风除湿、活血化瘀补益肝肾等方法治疗，抓住主要矛盾进行论治，简便实用，可起到执简驭繁、事半功倍的效果。
[参考文献]
[1] 张敏，卞俊荣. 辨证分型治疗类风湿关节炎[J]. 实用中医内科杂志，2012，26（5）：61-62.
[2] 刘星. 中西医治疗类风湿性关节炎研究进展[J]. 医药杂志，2012，24（12）：52-55.
[3] 段赟，李雪松. 血之《黄帝内经》探源[J]. 中医研究，2012，25（8）：5-9.
[4] 曹玉举，李娜，秦涛. 娄多峰教授治疗痹证经验[J]. 中医研究，2010，23（1）：63-65.
[5] 李满意. 用虚邪瘀观点学习《内经》骨痹理论的体会[J]. 中医中药，2009，16（19）：69-70.
[6] 尚娟. 中西医结合治疗类风湿关节炎60例[J]. 中医研究，2007，20（1）：33-34.
[7] 钱建华，陈晓波，章可谓. 中西医结合治疗类风湿关节炎46例[J]. 浙江中医杂志，2012，47（11）：810.
[8] 宋江润. 中医对类风湿性关节炎的认识探讨[J]. 中国中医急症，2008，17（4）：487.
（收稿日期：2013-01-29 本文编辑：郭静娟）