重视老年患者围手术期的风险评估及处理

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老年患者除重要脏器功能和免疫功能下降之外还有常见并发症存在因此手术前正确评估对重要脏器功能进行检查手术前治疗并发症完善手术技术选择恰当术式是非常重要的。

如急性结石性胆囊炎首选腹腔镜胆囊切除术创伤小术后恢复快。对病情较重、有并发症、对手术耐受力差的患者可先选择胆囊造瘘术病情稳定之后个月或半年内再考虑行胆囊切除术。胃穿孔病人可行胃穿孔修补术;晚期胃肠肿瘤患者有梗阻时可采用胃肠侧侧吻合或肠侧侧吻合术的简单手术方法解除梗阻可减少手术风险。强行切除肿瘤手术风险大并发症多得不偿失。如老年急性化脓性胆囊炎患者先行有效的鼻胆管引流待病情稳定后再考虑除去病因手术。必须手术时术中要求引流脓性胆汁抢救生命为宜。总之手术要求以简单快捷、解决问题为原则。手术时间过长或力求手术彻底肝门部粘连严重时有损伤胆总管、肝动脉、门静脉的危险性同时手术及麻醉时间过长增加了术中的风险性及术后重要器官的并发症须重视手术中手术后监测加强手术后营养支持及时处理存在的问题重视手术前各项检查降低手术风险性也是必不可少的。

手术前准备

手术前除详细询问病史认真进行物理诊断外还要进行各项全面的化验检查必要时行CT或MIR等项目检查。老年患者尤其是有心肺并发症者行有创检查时要慎重。重点掌握血红蛋白水平有无贫血、血细胞比容、容积有无黄疸、肝功能损害如何白蛋白、球蛋白、白球比例、血糖、尿糖、心肌有无损害如心电图异常时应进行必要的其他检查如动态心电图、心向量图和心脏超声检查老年患者动脉血气分析、心肺功能测定尤为重要。异常的项目越多手术危险越大死亡率越高。

对手术前并存疾病的处理

并发症术前妥善处理可降低手术风险性。如对营养不良、低蛋白症、贫血等给予输血浆、白蛋白、红细胞等予以纠正通过胸部X线片、肺功能测定了解肺活量、最大通气量等。资料表明最大通气量的预计值在7%以上无手术禁忌;预计值在5%～6%可以考虑手术;预计值在%～%考虑手术要慎重;低于%是手术禁忌。动脉血气分析当PaO5mmHg手术后并发症和死亡率显著增加。肺部有炎症时要行痰培养、血培养选择使用敏感的抗生素雾化吸入祛痰引流排痰禁烟常规进行深呼吸锻炼增加肺通气量有哮喘者可用氨茶碱、甲基泼尼松龙等治疗待病情缓解后再考虑手术治疗。高血压患者血压在16/1mmHg以下者可不做特殊处理。1、级高血压收缩压≤18mmHg舒张压≤11mmHg无冠心病和靶器官受累手术可照常进行收缩压>18mmHg、舒张压>11mmHg者推迟手术选择合适的降压药物治疗与内科心血管科协同处理使血压稳定在一定的水平再行手术手术时应和麻醉师共同处理保持血压平稳术中血压升高时可用硝普钠控制。

型糖尿病人手术前血糖应控制在56～11mmol/较为适宜血糖高而在术前口服降糖药的病人继续口服降糖药适当控制饮食。口服降糖药难以控制的血糖应监测血糖使用胰岛素或诺和灵。控制进食的病人可补充葡萄糖脂肪乳加胰岛素维持血糖术中、术后及时监测随机血糖使血糖平稳在11mmol/左右根据随机监测的血糖随时调整胰岛素或诺和灵用量。有明显潜在的心功能不全者可协同内科医生给予洋地黄及利尿剂处理暂保守治疗待病情稳定后考虑手术。

术后处理预防并发症

术后严密观察病情重在监测生命体征合理使用抗生素处理异常情况维持水电解质平衡、酸碱平衡保持各引流管有效引流维持心肾功能止痛吸氧鼓励咳嗽协助排痰预防肺部感染、肺不张促进肠鸣音及早恢复根据病情可在床上活动或床下活动8小时可胃管内注入通气中药“大承气汤”或使用新斯的明行双侧足三里封闭术后使用抑酸剂如甲氰咪胍或奥美拉唑预防应激性溃疡出血;病情较重时被动活动肢体预防下肢静脉血栓形成、术后加强营养支持预防伤口裂开术毕时高龄患者最好行减张缝合延迟拆线老年患者伤口裂开也是严重并发症再者手术前、术中、术后要加强和患者和家属的沟通让患者及家属了解病情及可能出现的并发症以利及时处理并发症减少不必要的医疗纠纷。