刘家瑛教授针灸治疗郁证经验
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doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.06.028
中国中医科学院针灸医院主任医师刘家瑛老师从事中医针灸临床、科研与教学工作40余年，曾任针灸医院中风中心和神经内科主任，并多次出访阿联酋、德国、印尼、新加坡、泰国、菲律宾等国进行讲学与医疗。刘老师躬身实践，善于继承前人的经验，结合自己的临床，加以提高升华，颇多创见。笔者有幸跟师学习，聆听教诲，获益良多，本文仅将刘老师临床治疗郁证的经验整理如下。
1 情志不舒，疏肝理气
郁证是因情志不舒，气郁不伸致使脏腑不和而致气滞、血瘀、痰结、食积、火郁的一种病症。临床表现主要为心情抑郁，心绪不宁，胁肋胀痛，或易怒善悲以及咽中如有异物失眠等。本症多为情志刺激所发病，根据病程的长短、性质的虚实，可分为以下六证：肝气郁结、气郁化火、气滞痰郁、忧郁伤神、心脾两虚、阴虚火旺。西医学的神经衰弱、癔病、更年期综合征以及老年人动脉硬化性脑疾患与本病类同，均可出现上述症状。
刘老师认为，本病虽是由情志所伤，气机郁滞，而导致脏腑阴阳气血功能失调的一类病症，但临床治疗要辨明虚实，初病因气滞而挟痰湿、热郁、食积者，多属实证。久病由气及血，由实转虚，而致忧郁伤神，心脾俱亏，阴虚火旺者等属虚证。实证当以疏肝理气为主，虚证则以益气扶正为主。此外，刘老师强调，郁证要注意应与噎膈、百合病、癫证、痫证相鉴别，如百合病：百合病亦常因情志所伤而致，表现为默默然，意欲食不能食，欲卧不能卧，欲行不能行，与郁证的郁郁寡欢，精神不振，不思饮食，神呆不寐有个似之处，但百合病以语言、行动不能自主，症状变幻无定为其特点。临床诊治不可忽视，以免错诊。
2 扶正祛邪，调整阴阳
在临床治疗郁证的过程中，刘老师会通过扶助正气，祛除邪气，来改变邪正双方的力量对比，使之有利于疾病向痊愈方向转化。她认为临床针刺补法和艾灸有扶正的作用；针刺泻法和放血疗法有祛邪的作用，具体应用时可结合腧穴的特性来考虑，如关元、气海、足三里等穴，多在扶正时用之；而太冲、支沟、阳陵泉等穴，多于祛邪时用之。两者相互为用，相辅相成，扶正使正气增强，有助于机体抗御和祛除病邪，祛邪能够排除病邪的侵害和干扰，使邪去正安，有利于正气的保存和恢复。
此外，刘老师认为，郁证本病的发生主因是肝失疏泄，脾失健运，心失所养所致，是阴阳的相对平衡遭到破坏，出现偏盛偏衰的结果。临床中采用正治之法，亦即采用与疾病性质相反的方法治疗，可以较好地调整阴阳，补偏救弊，恢复阴阳的相对平衡。具体操作是：阳热亢盛的实热证，施以“热者寒之”的方法，以清泻阳热；阴寒内盛的寒实证，则施以“寒者热之”的方法，以温散阴寒；而阴阳的偏衰，治疗可采用“补其不足”之法，如阴虚内热之虚热证应用滋阴治阳法以清虚热；阳虚外寒之虚寒证，应用补阳治阴法以温虚寒等。
3 寒热虚实，分型论治
在针刺治疗组方选穴的过程中，刘老师以疏肝解郁、滋阴清热，镇心安神、健脾养心、益气补血为治疗原则，注意到郁证虚、实之辩证要点，分型论之，获得了满意的疗效。
3.1 实证 实证有实热与寒实之分。刘老师对阳热亢盛的实热证，施以“热者寒之”的方法，以清泻阳热；阴寒内盛的寒实证，施以“寒者热之”的方法，以温散阴寒。阴阳的偏衰，临床针刺以采用“补其不足”之法论之。如：（1）肝气郁结：本症多为情绪不宁，胸部满闷，协肋胀痛，不思饮食所致。针刺取足少阳胆经、足厥阴肝经、手少阳三焦经穴为主，选穴：太冲、支沟、阳陵泉、足三里等，以疏肝解郁，理气调中。（2）气滞痰郁：主因为肝郁及脾，脾运不健，生湿聚痰。针刺取任脉、足阳明胃经、手厥阴心包经穴为主，选穴：内关、太冲、肝俞、膻中、丰隆、天突等，以疏肝理气，化痰解郁。（3）气郁化火：治疗的重点与难点在于肝气郁结，日久化火，肝火旺盛，治疗取足厥阴肝经、背俞穴为主。选穴：太冲、巨阙、肝俞、胆俞等，以疏肝解郁、泄热和胃。刘老师指出，太冲是足厥阴肝经之原穴，采用泻法，具有疏肝理气之功效；阳陵泉为足阳胆经之合穴，泻之可通络止痛；膻中为八会穴之一，气会膻中，主治气病，可宽胸理气、和胃降逆；丰隆为足阳明经络穴，可祛痰、和胃、降逆，为治痰之要穴；巨阙为任脉之穴，位于脘部，肝俞、胆俞为肝、胆经经气输注于背部之处，诸穴均采用泻法，以清胃火，疏肝气。
3.2 虚证 虚证有虚热与虚寒之分。刘老师强调对阴虚内热之虚热证，应用滋阴治阳法，以清虚热；阳虚外寒之虚寒证，应用补阳治阴法，以温虚寒。若阴阳两虚，临床则应阴阳双补，寒热并用。如：（1）忧郁伤神：其体征为精神恍惚，心神不宁，善悲欲哭等，治疗以手少阴心经、手厥阴心包经、足太阴脾经穴及背俞穴为主。选穴：通里、神门、心俞、内关、三阴交，宜在养心安神。（2）心脾两虚：久郁伤脾，生化乏源生成，针刺选足太阴脾经、足阳明胃经、手少阴心经穴及背俞穴为主。选穴：神门、心俞、脾俞、肝俞、三阴交、足三里，以健脾养心，益气补血。（3）阴虚火旺：多思善虑，心悸但却，失眠健忘，食少纳呆。取足太阴脾经、足少阴肾经穴及背俞穴为主。选穴：三阴交、神门、太溪、心俞、肾俞等，以滋阴清热，镇心安神。刘老师施用上述穴位主要是考虑到虚证应以益气扶正为主。宜多选取具有补益心脾，养血安神之穴。其中针刺通里为手少阴经之络穴，意在清心火，通心络；足三里具有益胃健脾，补益后天之本的功能，使气血生化旺盛；背俞穴为脏腑经络之气输注于背部之穴，健脾养心。而针刺三阴交、太溪补肾滋阴，再配以神门交通心肾，可达滋阴清热，滋养心神之功效。
3.3 辅助治疗 针刺治疗郁证的方法除常规体针之外，刘老师也会采用以下疗法以加强治疗效果。如（1）耳针：取穴：心、肾、肝、神门及相应病变部位。每次2～3穴，强刺激，留针20 min，并可用王不留行籽压贴耳穴。（2）梅花针：取穴：第八至十二胸椎及腰骶部、阳性反应处、两侧手掌的大小鱼际、头部、颈部。轻度叩刺，以皮肤红润为度。（3）拔罐：取穴：大椎、神道、心俞、膈俞等，每穴5～10 min。（4）灸法：取穴：百会、内关、三阴交；或风池、合谷、太溪。按艾条灸常规操作，两组穴位交替使用。可与针刺同时进行，也可分次施灸；隔物灸，取穴：百会、内关、神堂、膻中、肝俞、心俞、脾俞、足三里。用姜片或附子饼作为隔物，每次选4～5穴，每穴灸2～3壮。（5）穴位注射：取穴：膻中、气海、足三里。或风池、心俞、神门。视病情用苯巴比妥纳0.01 g加入3 mL生理盐水，亦可单用生理盐水或5%葡萄糖液穴位注射。（6）刺血疗法：取穴：百会、神门、行间等。用三棱针点刺出血。（7）点穴疗法：取穴：内关、列缺、后溪、风池、膻中、气海等（上述穴为补）；合谷、期门、巨阙等（上述穴为泻），每穴平揉，压放各50～60次，手法宜轻缓。
4 手法规范，行针严谨
郁证有虚实之别，治分补泻，实者泻之，虚者补之。刘老师在临床持针操作时，无论是从指力、腕力，还是从针刺深浅、捻转方向、刺激强弱，以及针刺角度、进针出针、针体型号、留针时间等诸多方面都能体现出自我掌握补泻手法运用的熟练程度。因为只要任何一点出现偏差或者没有到位，都会影响到最终的治疗效果。尤其是针刺治疗郁证以提插补泻与徐疾补泻两种手法最为关键。提插补泻的根本在于指力之捻转力度，重插轻提为补，重提轻插为泻，而徐疾补泻的根本在于速度，徐入疾出为补，疾入徐出为泻，徐疾补泻通过捻转、提插去体现。两者相辅相成、巧妙结合，即可得到补泻之功效。
刘老师在针刺手法的运用上行针严谨，规范到位。如取天突穴，患者仰头，先直刺0.2～0.3寸，改向下刺，沿胸骨柄后缘刺入1～1.3寸，使咽喉部必有较强酸胀感为止，以发挥其经络本能的最大效用。此外，她还十分重视针刺手法的风险意识，如风池穴适对延髓，操作时会注意针刺角度，针尖微下，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸，或平刺透风府穴，以免伤及延髓；如心俞穴、膈俞穴，其内适对肺脏或心脏大血管，针斜刺0.5～0.8寸，若过深针刺或针刺方向不对，易伤及肺脏，造成肺气肿；又如肾俞穴，若针刺过深或向外侧斜刺，易损伤肾脏。而对体质虚弱的患者，在行针时，老师叮嘱不要刺激量过大，手法过重，以免导致晕针等意外发生。
5 临床禁忌，不容忽视
刘老师认为，郁证虽为临床常见证候，但可能会涉及西医学精神系统中的神经衰弱、癔症、反应性精神症、更年期综合征等疾病，临床诊断切记不可简单、武断。应根据郁证患者出现的症状、体征做出详细分析，并借助现代医学中各种先进的仪器和检测手段，把疾病的症结真正搞清楚，以排除颅内器质性疾病和胸腹部内器质性疾病存在的可能性。刘老师强调，对于郁证，虽然中医辨证论治的优点是不论如何复杂的病症，都可找出针刺治疗的方法。但它也存有一定的缺陷。如微观、定量、静态方面的研究不够，对微观的“病”认识不足。而西医的“辨病论治”则是在寻找病源，明确诊断的基础上，针对病源治疗会更加规范。
在临床治疗郁证的过程中，刘老师还会注意到以下两个方面：（1）忌忽视早期预防：郁证的初期以气滞为主，病情较轻，一般无器质性病变。如能祛除情志刺激因素，并能保持心情舒畅，则病情可以缓解。一旦长期精神刺激，则气郁可以形成化火、痰结、湿滞等病理产物，病情变的复杂，容易形成器质性疾病。为此，早期预防十分重要。（2）忌单一治疗方法：郁证主因是气郁而病，情志所伤，随着长期的精神刺激，则气郁可以化火、痰结、湿滞，临床治疗除采用针灸综合治疗外，中药方剂、中西医结合及情志疗法等均不可忽视。为此，刘老师倡导辩证与辨病相结合，有利于郁证的早期发现，早期诊断，防止误诊与漏诊，从而提高医疗质量。
6 病案举例
刘某，女，19岁。生气后骤然默默不语，夜不入寐4个月。曾在某些专科医院予“奋乃静”、“安坦”等。症状好转，但头晕发呆，答问迟钝，表情呆板，活动减少，夜眠恶梦，腿痛无力，苔白腻，脉缓细。辨证为厥阴之脉失调，肝气内郁，郁痰内阻，干扰心神。治以益阴镇摄。取穴：合谷、太冲、后溪、神门、昆仑、百会。常规针刺，但治疗数次后无明显进步，两腿依然无力。查：阳脉证候有“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”，目睁不能入眠，诊为阳蹻之病，遂用八脉交会穴之后溪、申脉相配，辅以太冲、神门、三阴交等，治疗2次后腿痛开始减轻，精神好转。继续治疗10次，夜寐安静，谈笑自若，亦少做梦，醒后可入睡，并能午睡，乃予停针。
7 结语
刘老师十分重视对郁证的临床研究。其中在临床诊治的过程中，还恰当地运用了本与标之关系。具体做法是：常规针刺以先本后标。意寓是本病不先治愈，标病亦不能消除，即或暂时缓解，亦不能根除。而当郁证体征明显之际，宜先标后本，即“急则治其标，缓则治其本”。若出现标本并重时，则标本同治。刘老师认为：治本治标，既有原则性，又有灵活性，临床应用当视郁证病情变化灵活掌握，但最终目的在于抓住其主要矛盾，做到治病求本。
（收稿日期：2013-09-25） （本文编辑：欧丽）