腹膜后腹腔镜治疗嗜铬细胞瘤的临床体会

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摘要 目的：提高后腹腔镜治疗肾上腺嗜铬细胞瘤手术治疗水平。方法：对16例肾上腺嗜铬细胞瘤患者均酚卞明口服2周后行后腹腔镜手术治疗。结果：16例手术均获成功、无重大手术并发症。平均手术时间100±20分钟，平均出血量100±30ml；瘤体平均直径3.2cm（1.5～6.2cm）。术后病理均证实为嗜铬细胞瘤。平均随访2年，除5例血压仍高外，其余患者高血压及代谢紊乱症状消失。结论：后腹腔镜治疗肾上腺嗜铬细胞瘤为目前临床上一种首选手术方法。术前充分的扩容和降压是手术成功的关键。

关键词 后腹腔镜嗜铬细胞瘤肾上腺肿瘤

嗜铬细胞瘤是临床上较少见的肿瘤，90%为良性，但因其合成分泌去甲肾上腺素和（或）肾上腺素，导致术中血压的剧烈波动，手术风险较大。2005年5月～2011年4月收治嗜铬细胞瘤患者16例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

本组患者16例，男10例，女6例；年龄27～76岁；病程5天～2年；4例血压正常，12例血压升高，5例呈阵发性，7例呈持续性高血压，血压波动范围110～260/100～140mmHg。双侧2例。平均直径3.2cm（1.5～6.2cm）定位诊断依据B超、CT检查。术前常用α受体阻断剂酚苄明，自10mg，2次/日开始，视血压情况调整剂量，最大剂量加到80mg/日。若降压不满意，可加用钙阻断剂或血管紧张素转换酶抑制剂，出现心率快者加用β受体阻滞剂心得安。β受体阻滞剂应在加用α受体阻断剂后开始给药，术前将心率控制在

手术方法：所有患者均在全身麻醉加硬膜外麻醉下行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，两种麻醉可减少麻醉插管时因刺激引起的血压升高，术中血压易于控制，效果好于单纯的全身麻醉[1]。手术方法：腹膜后间隙建立通道后充入CO2气体，压力12～13mmHg，清理腹膜外脂肪，纵行切开肾周筋膜，钝性分离肾脏与腹膜、腰大肌、肾上腺之间三个层面，于肾上极内上方的肾周脂肪与Gerota筋膜间找到肾上腺及肿瘤，左侧在肾上腺下极，右侧在肾上腺内侧找到中央静脉，钛夹离断。取出标本。肾周放置橡胶引流管，缝合切口[2]。

结果

16例患者手术全部成功，1例转开放手术。患者术中在麻醉师的协助下血压均得到有效控制。术中1例阵发性室性心动过速，给予利多卡因微泵治疗好转后继续手术，手术时间100±20分钟，术中出血量100±30ml。术中术后均未输血，未发生重大并发症，术后1～2天恢复饮食，1～3天拔管，术后住院时间6～9天，病理检查报告均为嗜铬细胞瘤。平均随访2年，5例血压仍高外，其余患者高血压及代谢紊乱症状消失。

讨论

嗜铬细胞瘤易至术中血压的剧烈波动，术前准备很重要。一般应先常规应用α—受体阻滞剂2～3天，如果心率>100次/分，再配合应用β受体阻滞剂，部分患者还需合用血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子通道阻滞剂才能有效降压，至于术前准备时间应以使患者的血压和心率稳定在正常范围，一般至少2周，但对双侧肾上腺嗜铬细胞瘤至少应>4周，因为绝大多数该类患者儿茶酚胺分泌量明显增多、症状较重，时间准备长才能提高手术安全性[3]。术前扩容非常关键。常规输液，必要时输血扩容。术中在中心静脉压监测下再适当超量输液输血扩容也是非常重要的，在钳夹肾上腺中央静脉或完全切除肿瘤之前即要充分补液或输血，防止出现低血压性危象。本人从多年的临床实践有如下几点体会：①手术应在血压控制平稳时开始，操作腔压力不宜过高，以降低对肿瘤的压迫和减少CO2的吸收，防止高碳酸血症[4]。②术中肾脏与腹膜、腰大肌、肾上腺之间三个层面进行分离，能在较短的时间内游离肾上腺，且对肿瘤的直接刺激较小。③在分离过程中尽量避免损伤腹膜，气体漏入腹腔后后腹膜间隙空间变小，影响暴露效果。④阻断中央静脉前通知麻醉师，迅速扩容补液，必要时使用升压药。防止低血压休克的发生。⑤术中不必先处理中央静脉，肿瘤血管丰富，中央静脉较深，先处理中央静脉容易损伤小血管引起出血，视野不清。⑥术中要清楚肿瘤与脏器及大血管的关系，防止误伤这些血管引起大出血和严重的并发症，如损伤大动脉。可夹住动脉后立即开放手术。损伤大的静脉，增大气腹压，创面出血减少后行血管缝合。⑦肿瘤切除后应在血压平稳的情况下，降低操作腔内的气压，此时能暴露潜在的出血灶，防止术后出血。⑧如发现嗜铬细胞瘤与下腔静脉其他严重，钝性分离困难，可用心耳钳控制静脉后采用包膜内剥除肿瘤或部分切除血管壁后缝合。⑨先不分离肾上腺上级，通过结缔组织的悬吊，便于分离肾上腺内外侧及下级。保留肾上腺表面少量脂肪结缔组织，便于牵引分离，减少对瘤体的直接刺激。⑩对双侧肿瘤者宜一次性手术切除，先切除肿瘤小、安全容易的一侧，以增强另一侧手术的安全性。

参考文献

1李幸福，张骍，耿智隆，等.嗜铬细胞瘤手术的麻醉及围手术期处理[J].西北国防医学杂志，2007，28（3）：219.

2张旭，郎斌，欧阳金芝，等.后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术56例体会[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（3）：149.

3祝宇，吴瑜璇，刘定益，等.双侧肾上腺嗜铬细胞瘤17例[J].临床泌尿外科杂志，2002，17（5）：245—246.

4陈方敏，曾甫清，赵军，等.泌尿外科腹腔镜术后并发高碳酸血症的原因分析[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（10）：712—715.