国外农村医疗保险带给我们的启示

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新型农村合作医疗是保障农民健康、提高农民生活水平、促进农村经济发展的根本策略之一，只有在不断的改革、纳新与发展中才能逐步走向完善。我们要细观国外农村医疗保险改革的模式，剖析其利弊成因，总结经验得失，进而规避风险，加快我国新型农村合作医疗制度创新的步伐。

国外农村医疗保险的成功范式众多，从筹资主体上看大致可分为政府主导型、个体主导型、多方互助型；从保障范围及程度上看，可分为福利型、风险型、福利风险型；从资金的筹集上看，可分为社会医疗保险模式、国家医疗保险模式及商业医疗保险模式。虽说目前世界上绝大多数国家仍是自费医疗体制，但是医疗保险化的趋势日渐明显，政府保险金的投入也逐渐增多。在政府主导型国家或福利型国家，医疗保险势必会增加国家干预的力度。以美国为例，1887年联邦政府的收入仅占GNP的3%，1937年上升到5.5%，而在20世纪70年代则跃升至38%。而在中国，囿于长期以来的二元制经济社会结构，农村医疗保险显得尤为特殊，与其它国家既有相似点，又不乏其独特之处。因此，解读并借鉴一些国外农村医疗保险的典型模式有益于我国新型农村合作医疗制度(简称新农合)的成熟与完善。

一、国外农村医疗保险的典型范例

泰国农村的医疗保障制度

泰国政府于2001年试点“30铢计划”，2002年颁布实施《国家健康保健法》，政府逐步推广并将卫生服务计划列入正常事务的开支，建立起以城市医疗为先导，农村医疗为基础的医疗体制，将约一半的卫生资源投向农村，偏向于改善农村卫生落后的状况；而且，还逐步探索出适合不同人群需要的保障方案。凡农村居民，除了享受免费医疗和自愿参加私人医疗保险外，均可参加健康卡保险，一户一卡，每卡家庭自费500铢，政府补助500铢(折合约20美元)，持卡者患病可到健康中心或所在区医院就诊，当需要转诊时，可转到省医院就诊。这样，医疗风险的分担就趋于分化，加之医疗保健服务提供有效的预防，一定程度上促进了国民体质的提高。“30铢计划”是针对农民制定的，其主要特点是管理规范化，从中央到地方有特设机构统一运作；其保障范围广，包括预防保健、门诊、住院等；对弱势群体的免费医疗，规定个人月收入200铢以下，或家庭月收入低于2 800铢的享受免费医疗服务。主要补偿标准为：每次门诊或住院只需支付30铢的挂号费，便可享受政府每年预拨的1202铢统筹基金(2000年标准)。1995年开始，贫困人群可免费获得医疗卡。1984年创立的医疗卡计划，就是专为帮助弱势群体获得医疗服务资源而量身定做的。健康卡持有者到公立医院就诊(门诊、住院)，除了规定的自费项目，如整容、配镜以外，可就诊8次，每次最高限额是2000铢，全年的最高限额是16000铢，由就诊单位向省管理委员会结算。

英国的医疗模式

英国是发达的资本主义国家，有着较为完善的医疗保险制度。随着城乡扁平化趋势的推进，英国的国民健保制度覆盖城乡，农民可以享受到社区诊所及医院的双重服务。虽说英国的国民健保制度(National Health Service，简称NHS)保障能力强、范围广，但其医疗体制却是公私并存，有合作亦不缺乏竞争，可供经济社会条件有差异的群体选择。其主要医疗机构分为社区机构及医院，病人就医时只需交纳处方费便可享受免费医疗保健服务；另一方面，由于采取的是医药分离，医师开的处方需患者到独立于医院的药店购买，即便如此，政府也提供了低保家庭的NHS药费。英国农村居民的卫生保健资金筹集与城镇居民一样，86.2%由政府通过财政预算提供，私人健康保险筹资以及自费床位的收入为10.5%，用户付费占3%，其卫生费用约占GDP的6%。据统计，2002～2003年间，NHS共花费了680亿英镑(约等于9520亿元人民币，以英国人口5989万算，人均NHS开支15900元)，占当年英国GDP的7.7%。另外2007～2008年度，NHS开支增加到了900亿英镑，占GDP的9.4%。

巴西农民的医疗保险制度

巴西的全民医疗保险制度有一定的历史，最早可以追溯到20世纪20年代，经过几十年的运作，其体系不断更新并日趋完善。1976年，巴西制定了面向城乡居民的医疗免费制度，用于保护弱势群体。

目前，巴西主要推出的是“家庭保健计划”，并成立家庭健康小组。这一计划具有高覆盖率、高激励性、高管理性、高服务性等特点，不分贫富贵贱，人人都可以享有基本医疗保险的权利。1994年以来，政府推出家庭与社区相统一的农村初级卫生保健制度，取得了很好的绩效，走在了发展中国家的前列。该计划设有专门的机构来运营，实行联邦与州统一监管，在国家社会福利部的直接管理下，成立国家医疗保险协会。保险医院分为高、中、初三个档次，可以满足不同病情、不同人群的需求。巴西有严格的三级医疗卫生服务网络，各有其针对性，有着严格的就医转诊制度。一般情况下，居民患病后，首先到所属地的初级医疗机构接受诊治，之后根据病情，经医生与院方同意，方可逐级转院，这一点与我国新农合颇为类似；另外，其资金的统筹途径一般是由本人缴纳工资的8.5%～10%，雇佣单位上交相当于工资的17.5%，还有政府的税收及财政补贴等。“家庭保健计划”所需资金来自联邦和各州的专项资金。1999年，除社区健康外，每个小组可获得联邦政府28000雷亚尔的资金支付，小组中的医生及护士服务方面的可及性达到90%以上。此外，虽然大型综合医院及公共机构属性是国有，但政府也鼓励其与私立医院、商业医疗保险共同发展。

韩国农村的医疗保险模式

1963年韩国颁布了第一部具有保险性质的法律《医疗保险法》，当时出于经济困难的考虑，国家无法拿出更多的财力，只好采取自愿参加的方式。由于统筹平台低，导致保险层次低、覆盖面小、受益率低。后来，随着韩国经济的腾飞，城乡一体化进程的加快，农民参加医疗保险的积极性逐渐高涨，与此同时，政府也加大了对医疗保险所需资金的投入。1981年，政府决定开始在农村推行第一批试点，到了1988年，这一制度逐渐推广普及农村，约90%的农村都参加了医疗保险；另外有10%的贫困农民由政府提供免费医疗服务救助，最终实现了全民医保。

农民参加医疗保险的经费一般是政府与参保家庭各承担50%，医药资源基本上是由城市输向农村，城乡逐渐步入你中有我、我中有你的互动阶段。患者就医时，享受到的医疗服务必须是逐级转诊式的。医疗费用的分担大致分为：一是起付钱，病人每诊次支付4美元；二是病人在诊所门诊看病能享受70%的补贴，在医院门诊看病能享受50%的补贴；三是住院费用，保险部门每年至多付三个月的住院费，其余费用自己承担。但住院费用根据病情的不同可能差异较大，对于巨额的医药费，参保农民仍需担负过多的开支。为了扭转城乡卫生资源不均衡这一状况，该国决定医学院校的毕业生必须到农村服务两年，然后才能取得行医资格。

此外，其它国家的农村医疗保险模式也可资借鉴，如日本的强制健康保险与农民互助保险；墨西哥的农村医疗保险制度；马来西亚的国家卫生服务计划；新加坡1983年起实施的保健储蓄计划；德国的法定医疗保险和自愿医疗保险；朝鲜与古巴的全民免费医疗等，尽管难有十全十美的医疗保险制度，但各国的有益经验不可忽视。

二、国外农村医疗保险对我国启示

市场经济的运行风险使得各国都在不断发展和完善并且日益形成具有本国特色的医疗保险模式。鉴于我国地域广阔、经济发展不平衡、地区差异较大等特点，我们必须立足于国情，只能借鉴、消化、创新国外的医疗模式，且不可盲目随从。具体如下：

1. 政策的保障与政府的支持

成功的医疗保险离不开制度的保障与政府的大力支持。医疗保险属于社会保障，本质上是公共福利与公共服务，政府必须出台一系列相关政策，制定相应的法律法规，公共领域建设的主体则是政府，但农民在享受这一福利时也须承担一定的义务。任何纯政府或纯农民建立的医疗保险都是脆弱的，也是艰难的。

从福利经济学的角度看，医疗保健更是一种机会，高质量的医疗保健应当看作一种国民可以获得的权利，不取决于他们的生活或经济状况。

从数字上看，巴西国家税收和财政补贴约占保险基金总数的22%，其《家庭保健计划》所需资金几乎全部由政府财政划拨；泰国的“30铢计划”是靠政府启动的专项资金来运行；韩国政府支付统筹资金的50%；日本的“国民健康保险”给付水平更高，其中包括诊疗费的70%。我国可在条件许可的情况下加大对农村医疗保险的投入。国外成功经验表明，农村医疗保险制度建设与经济发展水平不存在必然的相关性，2004年《世界发展报告》涉及到的“古巴之谜”就足以说明这一点。在“以人为本”的国度里，我们更应该把人民群众的健康放在突出位置。

从制度上看，韩国有《医疗保险法》，日本和泰国分别在1934年和2002年颁布了《国民健康保险法》，德国在1883年颁布实施了《劳工疾病保险法》，英国1948年颁布了“国家卫生服务法”，1964年又通过了《卫生保健法》。相比我国，则缺乏相应法律制度的支撑，仅停留在办法、决定、意见等层面上，政府仅在政策及运行上加以引导与规范，加之不同级政府财政支持存在着数量的“先后博弈”、“多少博弈”，合作医疗机制几经波折，忽冷忽热，缺乏持续性与连贯性。在公共领域，有些地方存在着政府与民争利的现象，所以启动立法加以规范势在必行。统筹基金融资多元化、持续发展的制度化是顺利推行的前提。若政府完善法律制度，加大对农村医疗保险及保健的投资，农民的体质会大大提高，强壮劳动力又有利于经济的发展，这也与经济学法则相一致。

2．建立健全医疗救助体系，强化对弱势群体的扶持

医疗贫困救助是政府保障人权的重要职能之一，是社会问题，也是伦理问题。弱势群体生活在社会的底层，处在医疗保险链条的低端，结构性危机、变革性危机的发生会加剧他们生活的难度。目前，农民对医疗服务需求与有限的购买力之间的矛盾异常突出，症结不是参合门槛高，而是无法承受巨大的后续医疗费用，毕竟，新农合的报销比例很有限，难以让他们充分享受政府的阳光政策。我们虽说不赞成新农合成为“富人俱乐部”一说，但事实是强势家庭占用更多的统筹资源，而弱势家庭仅停留在家庭账户及小额报销服务水平上。各国政府都在解决这一情况，如韩国政府为贫困农民提供医疗救助费用；泰国政府对单身月收入200铢以下或家庭月收入2800铢以下者实行免费医疗，并发放有免费医疗许可证；在墨西哥，也有给城市和偏僻地区贫苦居民提供免费医疗救济，受益者大多是农民；在发达的资本主义国家，如北欧四国，一般的医疗费用都有政府买单。我国作为发展中大国，更要保证医疗的公平性，优化供需结构。

如今，各国政府都有一个共识，对弱势群体的医疗救助不仅有利于国民体质的提高，更重要的是其在促进社会公平、社会稳定、保障人权方面的功效。在中国，医疗救助体系属于新农村建设、和谐社会建设的重要组成部分，对于新型农村合作医疗制度，不能只追求参合率，要考虑到农民应对疾病风险的承受能力。越是生活拮据的群体，越需要医疗救助，从而防止“马太效应”的发生。现阶段的农村医疗保险体系，应当是新农合与医疗救助的主辅结合，互补互济，技术性层面的操作可与民政部门统筹解决。同时，借鉴英国把医疗保障与预防保健公共卫生合二为一的成功范例，我们也可把原本属于公共卫生范畴的预防保健职能归入新农合中去。

3．拓展合作医疗制度的辐射面，促进医疗保险形式的多样化

覆盖面的提高有利于操控统筹基金的保障能力，受益面越广、受益人群越多，越能激发农民参合的积极性，这样，统筹基金底子就会越来越大，调控能力也会越来越强。墨西哥医疗保险的覆盖人数约占总人口的65%，在城市达90%以上(不包括对穷人的免费医疗救济)；韩国在1998年就覆盖了90%的农民，大大增强了其保障辐射水平。我国虽说以自愿参合为注册原则，但鉴于“逆向选择”发生的可能，半强制性成为一种普遍的选择。高覆盖率促进高受益率，有利于增强农民的风险意识，强化预期收益，进而巩固新农合的稳定性。因此，新农合应该在坚持“保大”的同时适当“保小”，逐步扩大受益群体，在让参合农民得到益处的同时，增强其主体参合意识，防止功利选择的发生。

推出多种形式的医疗保险，允许并规范民间组织的发展。虽然新型农村合作医疗制度的生存条件与国外有异，但是国外的经营方略与竞争机制也有诸多亮点。日本早前就推出了政府强制健康保险，即年届20岁的国民都要参加。从上世纪50年代起，随着日本农业现代化进程的加快，农村医疗保障仅靠单一体制很难满足人们的需求，加之农民收入低，自费医疗负担沉重，于是农民自组团体，互助互济。

现在日本医疗保险模式是“两驾马车”即“雇员健康保险”与“国民健康保险”。在英国，虽说NHS有覆盖广、保健高、费用免等优点，但考虑到医院设施、医资质量、看病效率等，许多有条件的居民仍自愿掏钱购买商业医疗保健服务，这样做不仅效率高、质量好，也能促进公私医疗机构的竞争发展。因此，随着我国农民生活水平的提高与物质的宽裕，新农合保障的有限性无法满足农户的需求，商业保险预期保付额度的可及性会逐渐受到农民的青睐，对于政府主导外的医疗保险要大力扶持，引导保险公司的介入；此外，还应允许农村民营诊所的存在，规范其经营，逐步打破定点医院终身制，纳新部分民营机构，从而引入竞争机制。对待公私医疗机构要一视同仁，不偏不倚，巴西与英国的竞争范式都是值得我们借鉴的。

4．规范合作医疗基金的测算，强化各方监管

医疗保险资金的补给要统筹规划，合理测算，要与经济发展水平、人口结构、社会需求相适应。投入过少，可能会使医疗体系软弱无力；投入过多，也会适得其反，一则造成大量卫生资源的浪费，二则会以勤养懒，挫伤生产者的积极性，不利于国民经济的健康运行。以瑞典为例，该国的人均GDP由第三滑向第四，一个奇怪的现象便是国民请假次数增多，生病人数增多，请假天数增多，但健康指数并未下降，福利的极端公平制约了经济增长。高医疗福利并非与高经济增长直接挂钩，马来西亚、泰国、韩国等国家都承担着过重的财政负担，陷入福利医疗财政危机。

资料显示，1993年德国疾病保险给付比1985年增长1.85倍，年增23%。美国的老残健康保险和补充健康保险的给付额，1992年比1980年增长了2.9倍，年增24%。支出额度的不断加大需要建立科学有效的测算机制，在强调卫生资源使用公平性的同时，优化卫生资源配置，提高资源使用率，促进公平与效率的有机结合。新农合要按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，公平、公开、公正地确保统筹基金的安全封闭运行。现阶段，免费医疗尚不可取，一定程度上的自费是必要的，采取个人缴费与财政补给是较佳的方式，既可以有效防止“因病致贫”、“因病返贫”现象的发生，又可使参合者珍惜医疗资源，促进资源的公平配置。

监督是一个永恒的话题，合作医疗亦不例外。可靠的、稳定的、充足的资金是医疗保险正常运行的基础。为了避免资金的流失与滥用，各国都采取了严格措施，泰国成立了国家卫生委员会，建立健康保险办公室，在地方成立卫生委员会并接受垂直管理；墨西哥1944年成立了全国职工社会保险协会，其管理机构有政府、雇主(含农场主)和雇员代表组成；巴西的医保资金给付须经社会福利部审查平衡后才下拨至州，再由州进行预算，州长签字，方可进入补给阶段。目前，我国试点地区都实现了收支分离，管用分离，统筹基金专户专储，并成立由人大、政协、纪检、监察、参合农民代表组成的监督委员会，以确保资金的安全封闭运行。尽管有效地保证了农民的“生命钱”，但却产生了高昂的监督成本，从长远来看，为了规避各种风险，降低运行成本，可以考虑新农合脱离卫生主管部门，纳入社保部门的统一职能管理中去。

此外，在医务人员培养、消除二元化差别方面，我国虽没必要像韩国那样走强制医学院校毕业人员服务基层之路，但可像国家培养免费师范生那样，招收一定比例免费医学大学生，签订协议，毕业后到基层服务一定年限，进而有效地促进城乡和谐发展。