急性脑血管病伴急性肾脏损伤32例临床分析
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摘 要 目的：探讨急性脑血管疾病治疗过程中急性肾损伤的发生因素。方法：对362例急性脑血管疾病病人中发生急性肾脏损伤的32例病人进行分析。结果：发生急性肾脏损伤的病人，多长期患有高血压及糖尿病，而且大剂量使用甘露醇。结论：急性脑血管疾病须预防急性肾损伤，可大大提高脑血管疾病的治疗效果。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.009
急性肾功能衰竭是急性脑血管病的严重并发症之一，我院近3年来收住的急性脑血管病362例中，伴急性肾损伤32例，其中28例治愈，4例死亡。现将32例临床病例报告如下。
资料与方法
一般资料：32例患者，男22例，女 12例；年龄42～78岁，平均60岁；既往病史：高血压病史21例，糖尿病病史10例，冠心病8例。均在发病2天内入院。入院当天检查尿量、尿常规、血尿素氮、肌酐均正常。
临床表现：意识障碍22例，偏瘫32例，失语10例，恶心、呕吐23例，头痛、头晕10例。
头颅CT：脑出血25例，其中内囊出血8例，外囊出血6例，基底节出血7例，蛛网膜下腔出血2例，丘脑出血2例，脑梗死7例，内囊区2例，基底节区5例。
实验室检查：患者入院后查尿常规、肌酐、尿素氮均正常。入院后1周复查：尿素氮8.2～38.7mmol/L，血肌酐302～658mmol/L，尿常规：尿蛋白(+～++)22例，(+++)12例，镜下血尿8例，尿中颗粒管型3例，透明管型1例。
临床治疗：均使用20%甘露醇250ml，每日4～6次，30分钟内快速静脉滴注，连续使用5～7天，其余按脑血管疾病给予营养脑细胞、控制感染治疗，住院治疗5～7天后出现少尿、尿白蛋白及血尿素氮、血肌酐升高，停用甘露醇并用速尿、氟美松等药物治疗后，28例恢复正常出院，4例转上级医院行血液透析，效果不佳死亡。
讨 论
急性脑血管疾病发病早期，检查尿量及肾功能均在正常范围，入院后均使用脱水剂，加之反复呕吐即摄入不足，常易发生失水低钾低钠、有效血容量减少等严重的水电解质紊乱而导致肾脏灌注不足，易发生急性肾功能衰竭。
急性脑血管疾病患者在使用甘露醇时可致肾脏损伤，甘露醇为渗透性利尿剂，肾小管对甘露醇几乎不吸收，肾脏浓缩尿液使肾小管内甘露醇浓度增高并与肾小管表面上皮接触，造成肾小管损伤，肾小管细胞肿胀及空泡形成，造成管腔闭塞，甘露醇大剂量给药或使用浓度不当均可引起渗透性肾病，尿量减少而引起急性肾功能不全。本组32例脑血管疾病均使用甘露醇每日200～300mg，并持续应用5～7天而出现不同程度的肾脏损伤。故甘露醇使用剂量的多少直接与肾损害有关，剂量越大损伤发生率越高。
急性脑血管疾病在治疗过程中，使用甘露醇时应注意观察尿量变化，并及时复查肾脏功能，若出现尿量及肾功能异常，应立即停用甘露醇，若必须使用脱水剂，可使用甘油果糖、速尿等药物，以减少肾脏的毒性作用。特别对于老年人，有长期高血压史或合并有糖尿病的患者在使用甘露醇时每次可用125ml，其脱脑水肿作用与使用甘露醇250ml作用相当。并且引起肾脏损伤风险明显下降，可在临床上广泛使用。甘露醇引起肾脏损害是可逆的，若发现早，及时处理，即能恢复正常。一旦发现急性肾衰现象，应及时停用甘露醇，静滴多巴胺、酚妥拉明等扩张肾血管药物。同时可给予大剂量速尿冲击，促进排泄，减轻肾小管损害。
急性肾功能衰竭是急性脑血管病严重的并发症，降低急性肾功能衰竭的发生率可以明显提高急性脑血管疾病治疗效果，降低死亡率。