综合康复疗法治疗高龄退行性腰椎管狭窄症的观察

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[摘要] 目的：探讨康复疗法治疗高龄退行性腰椎管狭窄症的有效性及其特点。方法：研究组100例患者。采用综合保守方法进行治疗，对短期疗效进行随访观察。设立对照组对治疗效果进行比较分析，对照组选取本院同期内因腰椎管狭窄症施行手术的患者56例。结果：研究组随访1年，治疗前JOA点数7~24点，治疗后12~29点，平均好转率为56.5%； 治疗前出现间歇性跛行的距离为10~500 m，治疗后为350~1 000 m，平均RIC为46.5%；治疗前平均VAS 6.5，治疗后为2.4，随访1年后为1.9。对照组手术前JOA点数7~18点，手术后10~29点，平均好转率59.7%； 手术前出现间歇性跛行的距离为0~500 m，手术后为400~1 000 m，平均RIC为47.2%，两组比较差异无统计学意义。结论：综合康复治疗可作为治疗腰椎管狭窄症的方法之一，对不能接受手术的高龄患者的短期疗效是可靠的。

[关键词] 康复治疗；老年；腰椎管狭窄

[中图分类号] R874.5 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）06（b）-070-02

Rehabilitation in the treatment of elderly patients with degenerative lumbar spinal stenosis

REN Li-san, BAI Gang-tian, YAO Zu-jin

（Department of Sports Medicine, Shijingshan Hospital, Beijing 100043, China）

[Abstract] Objective:To evaluate the efficacy of rehabilitation in the elderly patients with degenerative lumbar spinal stenosis. Methods:We reviewed a study group of 100 patients aged between 70 and 85 who had accepted non-operation between 2000 and 2007. In allcases clinical symptoms were gait disorders involving intermittent claudication andlumbago with bilateral or unilateral sciatica. The control group 56 patients had been performed surgery with decompression or instrumentation between 2000 and 2007. Results: The average clinical recovery rate for all 100 patients was 56.5% and pain level was 2.4 (on a visual analogue scales of 1 to 10), while the average pain level at 12 months follow-up was 1.9. The recovery rate of intermittent claudication was 46.5%. The average clinical recovery rate for control group was 59.7%. There was no significant difference of the recovery rate between study and control group. Conclusion:Our data indicate that Rehabilitation has been an effective and safe procedure for degenerative lumbar spinal stenosis in elderly patients whose physical status is not always suitable for surgery.

[Key words] Rehabilitation; Elderly patient; Lumbar spinal stenosis

我科使用综合康复疗法治疗腰椎管狭窄症，治疗效果满意，现将其中70岁以上老年患者的治疗结果和特点报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2000年7月~2007年4月收治老年退行性腰椎管狭窄症患者100例，男性62例，女性38例，平均年龄74.5（70～85）岁。全部病例具有间歇性跛行的病史和症状，体检可发现典型或不典型的神经定位体征，腰椎骨关节病的发作期伴有腰痛症状。

1.2 影像学资料

腰椎X线照片，MRI或者CT扫描。狭窄程度的判定，轻度：狭窄面积＜椎管面积的30%；中度：狭窄面积30%~50%；重度：狭窄面积＞50%。

1.3 治疗方法

1.3.1腰椎牵引俯卧后伸位骨盆牵引，牵引机（TRITON-MP1，美国Chattanooga）足板向上调至后伸位15°，使腰椎曲度增大，牵引力轴线与下肢平行。牵引重量根据体重一般为40～55 kg，牵引方式为持续，时间为20 min，每日1次。不能耐受俯卧位的患者采用仰卧位，重量和时间相同。

1.3.2手法整复整复方法包括：①循经按摩。双手拇指沿脊柱两侧足太阳膀胱经，自上而下行点按至昆仑穴，连续3次。然后，沿上述路线实行滚法，连续3次。②侧扳整复。患者侧卧，近床侧下肢伸直，对侧屈髋屈膝。术者以前臂固定骨盆，另一前臂压与患者肩部，使腰椎旋转，左右各1次。③后伸整复。患者俯卧，将胸部和髋部垫起，腰部悬空。双手压住腰部向下方或侧下方弹压10次。④屈曲整复。患者仰卧屈膝屈髋，以双臂按住患者双胫骨前侧下压至极限，连续10次。上述组合手法根据患者情况选用，每日1次，10次为1个疗程。

1.3.3医疗体操轻度狭窄患者采用腰背肌训练，目标为30次/组，每日4~6组，分2~3次进行。中重度狭窄患者采用腹肌训练，运动量相同。不能仰卧起坐的患者采用直腿抬高训练髂腰肌。伴发腰痛的选用McKenzie相关程序治疗。

1.3.4理疗根据伴发疾病情况选用理疗或者中药熏治疗法，每日1次。

1.3.5药物治疗包括NSAIDs消炎止痛剂、肌松剂、血管扩张剂、神经营养剂。

1.3.6伴发疾病的治疗使用药物控制心功能、血糖、血压等保持在正常范围。

1.4 疗效判定标准

根据日本骨外科学会腰痛治疗成绩判定标准（以下简称JOA）累计点数并计算好转率。间歇性跛行改善率（recovery rate of intermittent claudication，RIC）=治疗后步行距离-治疗前步行距离/1 000 m-治疗前步行距离×100%。疼痛指数采用视觉模拟法（visual analog scale，VAS）。随访日为出院后3个月和1年。

1.5 统计学分析

随机提取同期内施行常规手术的腰椎管狭窄症患者56例（男性32例，女性24例，平均年龄66.2岁）作为对照组，统计学分析采用t检验。

2 结果

研究组轻度狭窄22例，中度51例，重度27例。对照组轻度狭窄3例，中度狭窄23例，重度狭窄30例。研究组治疗前JOA点数为7~24点，治疗后12~29点，平均好转率为59.7%（表1）。治疗前出现间歇性跛行的距离为10~500 m，治疗后350~1 000 m，平均RIC 46.5%（见表2）。治疗前平均VAS 6.5，治疗后为2.4，1年后为1.9。再入院率为38.0%，入院次数为2~6次。对照组手术前JOA点数7~18点，手术后10~29点，平均好转率为56.5%；手术前出现间歇性跛行的距离0~500 m，手术后为400~1 000 m，平均RIC为47.2%，两组比较差异无统计学意义。

3 讨论

国内文献分析认为非手术治疗仅适合于轻、中度腰椎管狭窄的患者，措施有骨盆牵引，推拿，运动疗法，药物包括NSAIDs消炎止痛剂、肌松剂、血管扩张剂、神经营养剂的应用，硬膜外激素类注射，均可以起到有效的治疗作用[1~4]。Igarashi等[5]报道应用脊柱镜硬膜外注射类固醇治疗58例患者，随访1年，取得了可靠的疗效。Rosen等认为此种方法短期效果可靠，大约50%的患者症状减轻，但长期随访的有效率小于25%。本组结果也与此相似，复发率较高主要集中在高龄、患有严重内科疾患而不能接受手术治疗的中、重度狭窄的患者。对于这些高龄者，定期入院治疗可使患者的生活质量得到明显改善。本组病例显示，只要正确地判断病情，高龄患者也能获得较好的疗效。关于非手术治疗对轻、中度狭窄的作用，需要做远期效果分析，且与手术治疗的疗效比较情况，还有待于进一步的探讨。

一般认为，牵引治疗腰椎管狭窄的作用机制在于使椎间隙增宽，增加椎管及侧隐窝容积，降低椎管内压力，减少对椎管内容物的压迫，恢复脊柱的生理弯曲，从而缓解因椎管狭窄造成的神经受压及局部血循环障碍所引起的症状。虽然本组采用腰椎后伸位牵引的作用机制尚不十分明了，但结果显示了较好的效果，特别是轻、中度狭窄的患者再入院率较低，说明后伸位牵引同样可以达到增加椎管容积，改善神经局部血液循环的作用。

运动治疗计划要根据患者的病史、年龄、体质、体格检查及实验室检查结果而制定，同时考虑患者的伴发疾病。项目包括躯干舒展及增强力量练习，身心调整练习，腰椎管狭窄症和人体生物力学基础知识的培训。其主要目的是增加脊柱的稳定性，恢复腰椎生理曲度和活动度，从而减轻症状和恢复腰椎的功能[6]。

高龄患者伴发疾病较多，应详细了解病史，认真体格检查，发现问题及时处理[7~8]。对于伴发心脑血管疾患，糖尿病等严重内科疾患的患者，要做好相应的处理，控制心功能，血糖，血压等保持在正常范围，以保证治疗全过程顺利的完成。另外注意老年患者心理因素对疾病的影响，可酌情使用抗抑郁药辅助治疗。

[参考文献]

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[2]龙如昌，吴毅文. 腰椎管狭窄症的非手术治疗[J]. 颈腰痛杂志，2003， 24(2)：101-102.

[3]白晓东，匡正达，邢那彦，等. 非手术治疗老年腰椎管狭窄症的疗效观察[J].中国康复理论与实践杂志，2006，12(1):74.

[4]Szpalski M, Gunzburg R. Lumbar spinal stenosis in the elderly: an overview[J]. Eur Spine J，2003,12(Suppl2):S170-S175.

[5]Igarashi T, Hirabayashi Y, Seo N.et al. Lysis of adhesions and epidural injection of steroid/local anaesthetic during epiduroscopy potentially alleviate low back and leg pain in elderly patients with lumbar spinal stenosis[J]. Br J Anaesth，2004，93(2):181-187.

[6]Bodack MP, Monteiro M. Therapeutic exercise in the treatment of patients with lumbar spinal stenosis[J]. Clin Orthop Relat Res，2001，384: 144-152.

[7]Yamashita K, Ohzono K, Hiroshima K. Five-year outcomes of surgical treatment for degenerative lumbar spinal stenosis: a prospective observational study of symptom severity at standard intervals after surgery[J]. Spine，2006，31(13): 1484-1490.

[8]Ragab AA, Fye MA, Bohlman HH. Surgery of the lumbar spine for spinal stenosis in 118 patients 70 years of age or older[J]. Spine，2003， 28(4): 348-353.

（收稿日期：2008-04-08）

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