氟马西尼拮抗咪唑达仑在全麻术中的应用

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[摘要] 目的 探讨临床选用氟马西尼抗咪唑达仑在全麻术中的应用及效果。方法 选择我院2008年3月～2009年2月拟施气管内插管的全麻患者45例,随机分为对照组和实验组。麻醉诱导均采用咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵,术中静脉吸入维持麻醉,术后常规组给予氟马西尼至患者清醒,对照组不做处理。结果 两组患者DBP、HR、SBP、CSI 值及麻醉时间无显著性差异(P>0.05),观察组清醒时间、拔管时间较对照组具有统计学意义(P

[关键词] 氟马西尼;咪唑达仑;全麻

[中图分类号] R614.2[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-98-02

维持适当的麻醉深度是全身麻醉管理中的重要任务之一,全麻术后意识的恢复是拔管的一个重要指标,有益于术后早期的安全[1]。近年来咪唑安定因其起效迅速、平稳,具有明显的顺行性遗忘效果、对血流动力学影响轻微等优点,目前广泛应用于全麻醉诱导,停药后患者清醒,但也有大部分患者在术后恢复清醒后而再度进入睡眠状态,发生意识恢复的延迟。氟马西尼是特异性的苯二氮■类药物拮抗剂[2]。氟马西尼竞争苯二氮■类受体,拮抗苯二氮■类药物的残余作用,迅速消除咪唑安定的镇静效应,同时对呼吸、循环等无大影响。现对我院2008年3月～2009年2月实施全麻患者使用氟马西尼拮抗咪唑达仑的临床应用及效果进行研究。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2008年3月～2009年2月拟施气管内插管的全麻患者45例,ASAⅠ～Ⅱ级,随机分为对照组和实验组。对照组20例,男11例,女9例,年龄18～75岁,平均年龄51.8岁;观察组25例,男13例,女12例,年龄16～74岁,平均年龄54.8岁,体重波动范围要求≤20%标准体重。排除有癫痫病史的脑电图异常、过度肥胖、恶病质者,手术种类不限,其中胸外科手术18例,普外科手术10例,五官、口腔手术各4例,泌尿科手术9例。均在复合全身麻醉下完成手术。

1.2方法

所有患者入手术室前30min肌肉注射阿托品0.5mg、鲁米那0.1mg,进入手术室,开通静脉通道,常规监测血压、心率、心电图、脉搏、血氧饱和度,麻醉诱导均采用咪唑安定(批号980501)0.05～0.1mg/kg、芬太尼(批号050304)4～5μg/kg、丙泊酚(批号110471)2～2.5mg/kg、琥珀胆碱(批号981101)1～1.5mg/kg联合诱导插管,机械通气,呼吸频率12～20次/min,潮气量8～10mL/kg,术中通过静脉推注芬太尼、卡肌宁及吸入异氟醚维持麻醉,吸入浓度维持在1～1.3MAC,其他辅助药物酌情给予。手术持续时间(1.5±0.6)h。术中常规监测及记录患者的生命体征(心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度等)。根据手术需要调节麻醉深浅;术毕前30min停止静脉给药,术毕前10min吸入逐渐减低浓度,直至完全停止,手术结束待咳嗽、吞咽反射活跃和通气功能良好以后常规拮抗肌松。

对照组不用氟马西尼,术后即送回病房。观察组即给予氟马西尼(批号030708)0.2mg,1min后如呼之无反应,则再给氟马西尼0.2mg,直至患者清醒,观察30min后送回病房。

两组均监测并记录患者入室10min(T0)、切皮时(T1)、手术刺激最强时(T2)、拔管前(T3)、出手术室(T4)等各时点的SBP、DBP、HR值,记录两组苏醒时间、苏醒状态、术后24h内随访患者是否存在术中知晓、是否发生疼痛不适。术毕拔管指征为:自主呼吸恢复,潮气量>6mL/kg,咳嗽、吞咽反射恢复,意识清醒,呼吸空气5min血氧饱和度能维持在95%以上。

1.3数据处理

采用SPSS12.0统计软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差(χ±s)表示,两组间比较采用t检验,多组比较用F检验(One-way Anova检验),P

2结果

两组患者DBP、HR、SBP、CSI 值在各个时点比较其差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者清醒时间及麻醉时间进行比较,两组患者麻醉时间无显著性差异,但观察组患者清醒时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P

3讨论

随着麻醉技术的不断完善及肌松药和镇痛药在临床的大量应用,麻醉中的镇静催眠深度由麻醉易于过深转为易于过浅,由于缺乏有效的麻醉镇静催眠深度监测手段,往往掩盖了患者是否存在意识的问题,因此术中知晓日益突出。PrysRoherts 认为[3],应将机体对伤害性刺激的反应分成不同类型,如疼痛、躁动反应、肌张力、呼吸反应、血压、心律、出汗、流泪等,另外包括意识。镇静、镇痛、良好肌松、适度控制应激是全身麻醉的四要素,也是达到“理想麻醉状态”的基本条件,在临床实践中,麻醉医师常把一些常规性的、间接的、非特异性的指征,如血流动力学、呼吸、肌肉和自主神经活动等指标作为调整麻醉用药的依据,但这些指征的变化并不能准确地反映物对中枢神经系统抑制的过程和程度。

全凭“经验麻醉”常认为术中的“高血压”因镇静不足而加大镇静药用量或使用降压药,因此,往往造成患者麻醉过浅或过深、应激过度或应激不良,从而出现血流动力学不稳、术中知晓、苏醒延迟等现象。多项研究表明,在麻醉诱导和清醒过程中,意识存在着变化的过程。当脑中浓度低时,患者对听觉指令有反应并有清楚记忆,在较高浓度时患者经提示可能记起术中事件,在更高的浓度时清楚回忆消失,但仍有可能对听觉冲动有反应或保留有模糊记忆,能否完全消除患者在麻醉和术中的记忆尚不清楚,无明确的临床指标作为判定无意识的标准,只好将无记忆作为无意识的客观标准。

咪唑安定是苯二氮■受体激动剂,具有良好的镇静催眠和顺行性遗忘作用,但作用时间相对较长,可引起舌后坠而影响呼吸。氟马西尼是苯二氮■类药物的特异性拮抗剂,对苯二氮■受体有很强的亲和力,具有竞争性抑制苯二氮■类药物与受体结合、拮抗咪唑安定的中枢麻醉作用,以阻断其对中枢的作用,迅速逆转全麻围术期内因使用咪唑安定的镇静和催眠,使患者尽快苏醒,从而提高全麻手术的安全性。

传统的麻醉深度监测方法是通过评价患者对外科手术刺激反应的变化,包括血压、心率、出汗、流泪、眼球运动及瞳孔反射等[4],但这些指标特异性不强,影响因素多,不同患者对手术和的反应不同而缺乏准确性,难以反映麻醉深度[5]。可通过监测患者麻醉状态,患者清醒时间,防止术中知晓等。本研究患者各个时点血压、心率等监测指标变化无显著性差异,但发现氟马西尼能有效地拮抗苯二氮■类药物的镇静作用,缩短术后患者的苏醒时间,心血管情况稳定,除偶有躁动、恶心、呕吐外,未见有严重的不良反应[6-9]。

值得注意的是,应用氟马西尼拮抗时必须等到通气功能良好、吞咽反射活跃后才能使用。在外周肌肉松弛药作用消失之前禁用。拔除气管内导管后要严密观察病情,确保呼吸道通畅,常规吸氧,加强监护,以免发生意外,肝功能不全患者慎用。但需注意的是,单次注射氟马西尼易出现再镇静效应,应等到患者通气功能良好,吞咽、呛咳反射活跃方可使用。

[参考文献]

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[2] 陈新谦,金有豫,汤光,等. 新编药物学[M]. 第15版. 北京:人民卫生出版社,2003:222-794.

[3] Jackson ME,Cauller LJ. Nonlinear dynamicsofneocortcal spontaneous field potentials during anesthetized and awake states in chronically implanted rats[J]. Soc Neuurosci Abst,1995,21:57.

[4] 丛远军. 氟马西尼用于开胸手术全麻后拮抗咪唑安定残余作用的临床观察[J]. 临床麻醉学杂志,2004,20(1):48.

[5] 陈斌,刘斌. 全身麻醉深度监测的新进展[J]. 国外医学:麻醉学与复苏分册,2004,25(5):298-301.

[6] 王理仁,方军,刘甬民. 氟马西尼用于全麻术后拮抗咪唑安定镇静作用的临床体会[J]. 临床麻醉学杂志,2001,11:17.

[7] 冯增光,胡明新,杨军,等. BIS检测氟马西尼静滴拮抗咪唑安定镇静作用的临床观察[J]. 医学临床研究,2007,24(6):1018-1019.

[8] 周江生. 氟马西尼拮抗咪唑安定所致术后烦躁矛盾性激动[J]. 中国民康医学, 2006,2:15.

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(收稿日期:2009-06-08)