两步中药法配合超声引导引流法治疗腹腔脓肿36例临床报告

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腹腔脓肿是普外科的临床常见疾病，常由腹腔器官感染性疾病所引起，如急性阑尾炎，胆囊炎，消化道穿孔等，是急性腹膜炎局限化的结果，是腹部外科的严重并发症之一，腹腔脓肿常发生在盆腔、肠间、膈下等部位，早期的诊断和引流很重要，如不及时诊治可导致脏器衰竭以及脓毒血症而危及生命。近年来由于诊断及治疗方式、理念的转变，多数患者可经过保守治疗可取的较好效果，采用两步中药法（解毒排脓、扶正）配合超声引导引流法治疗腹腔脓肿患者36例，取得较好效果，现将结果分析如下。

资料与方法

2009年6月～2012年6月收治腹腔脓肿患者37例，其中1例来院后即出现脓毒血症及肾脏功能异常，转入上级医院。余患者36例，年龄18～61岁，平均36.2岁。腹腔脓肿部位：阑尾周围脓肿12例，膈下脓肿8例，肠间隙脓肿5例，盆腔脓肿11例。患者症状均有不同程度的发热、腹痛，里急后重，局部触及包块等症状，血常规白细胞计数增高，所有病例均经彩超或CT等影像学证实，诊断明确，排除具有免疫系统疾病及长期服用免疫抑制药物患者，和肠梗阻患者。按照信封随机方法对患者进行分组，分为治疗组（解毒排脓、扶正组）及对照组（常规治疗组）各18例。经统计学处理，两组之间患者性别，年龄，以及疾病严重程度和白细胞计数等均无显著差别，具有可比性。

治疗方法：①常规治疗：两组患者入选分组后均给予常规治疗，根据细菌培养结果及药敏进行抗感染治疗，应用脂肪乳剂及复方氨基酸给予营养支持，维持水电解质平衡，保护胃肠道黏膜，以及饮食的营养支持等。超声引导引流法：全组病例在超声引导下进行穿刺，先用彩色B超明确脓肿位置，脓腔大小，距体表的深度以及与毗邻脏器的关系。确定距脓腔最近的穿刺点和深度以及穿刺角度，并嘱患者半卧位，平卧位甚至侧卧仰卧位，总之是以患者舒适，容易维持，以及脓肿显示最好的情况下，选取脓肿中央位置用龙胆紫溶液在体表做相应的标记。常规消毒和局麻后，局部消毒铺巾，2%利多卡因局麻，彩超探头确定距脓腔最近的穿刺点和深度后用尖刀切开皮肤3～5mm，在超声监视下避开血管及周围重要脏器及组织，用套管穿刺针刺入脓腔拔出针芯，抽出脓液送检；经套管插入导丝，出套管针用扩张器循导丝将针道扩张，然后循导丝置入多孔双腔导管，拔出导丝尽可能吸取脓液，并经引流管注入等量的生理盐水或甲硝唑溶液，经反复多次冲洗，观察冲洗液清亮无混浊后，将导管接无菌引流袋，固定导管及引流袋。每天相同方法，两次注入同等量的生理盐水或甲硝唑溶液冲洗至冲洗液清亮无混浊后，并更换引流袋1次，每3～5天复查彩超，观察脓腔大小及周围组织情况。置管后可根据送检脓液的细菌培养及药敏结果联合选用抗生素静滴并加强全身支持治疗，拔管指征：采取床边自然重力引流，观察患者体温及血常规中白细胞的变化，体温正常3天以上，感染症状控制、引流量＜5ml/日或脓腔消失拔除引流管。②两步中药法（解毒排脓、扶正）治疗：发病早期发热、腹痛时以通里攻下、活血化瘀、解毒排脓为治则。组方：蒲公英30g，川朴15g，当归15g，枳实15g，桃仁10g，红花15g，连翘15g，丹参20g，金银花15g，败酱草15g，焦三仙10g，黄芪15g，大黄15g（后下），上述中药加水1000ml煎至300ml，分3次口服。患者无发热、腹痛轻微，但脓液清稀，不易收口时以补益扶正、托里消毒为治则。组方：黄芪30g，党参30g，当归30g，何首乌15g，煅牡蛎30g，茯苓15g，金银花15g，败酱草15g，上述中药加水1000ml煎至300ml，分3次口服。③观察指标：观察两组患者的症状缓解时间、血常规中白细胞计数恢复正常时间、拔管时间、住院时间。

统计学处理：采用SPSS11.5版统计软件进行数据统计。数据记录则采用（X±S），并采用方差分析，进行处理。

结　果

治疗组（排脓、扶正组）发热、腹痛等临床症状的缓解时间3.2天，血常规白细胞计数恢复正常的时间11.3天，拔管时间15.2天，为住院时间16.1天。对照组发热、腹痛等临床症状的缓解时间5.6天，血常规白细胞计数恢复正常的时间15.2天，拔管时间18.9天，为住院时间21.1天。各指标显示治疗组明显少于对照组。见表1。

讨　论

腹腔脓肿是腹腔感染的常见但是较重的一种类型，多是由于急性腹腔感染性疾病没有得到有效的控制而继发，感染菌以革兰氏阴性杆菌为主，并呈现多种致病菌共存的现象。临床表现因部位不同而出现不同，如发热、白细胞升高、腹痛等共同症状，临床治疗颇为棘手，部分患者需要手术治疗，现以保守治疗以抗感染及支持疗法为主。腹腔脓肿的形成限制了细菌扩散是其有利的一面；但同时脓肿壁阻碍了抗生素对细菌的杀灭及阻碍腹腔脓肿的吸收也是其不利的一面。直接将脓肿进行充分的引流是治疗的基本，而超声引导引流法，能在控制最小的损伤的情况下，将脓肿充分引流，疗效可靠。但近年来，中药辅助治疗腹腔脓肿，也取得较好疗效。祖国医学认为腹腔脓肿属“肠痈毒痹“症候，乃毒热壅阻胃肠、气血瘀滞、久瘀不散，邪之所凑，其气必虚，早期属里热实症，如病程迁延不愈，则寒邪入侵，转为寒虚之证。循“六腑以通为用”之法，早期以解毒排脓之下法，以清热解毒为根本，辅活血化瘀之法。方中大黄具有清热