经皮肺穿刺在肺炎型肺结核的诊断价值
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摘 要 目的：探讨经皮肺穿刺取材在肺炎型肺结核的诊断价值。方法：对2000～2008年50例类似急性肺炎表现患者应用痰检、纤维支气管镜和经皮肺穿刺取材检查的方法确诊的肺结核的临床资料进行回顾分析。结果：经皮肺穿刺取材肺结核诊断阳性率最高。结论：临床上拟诊为肺炎而临床治疗效果不佳者，经痰、支气管镜检查不能确诊肺结核患者，应经皮肺穿刺取材进行细菌学和病理学检查。
关键词 肺炎 肺结核 经皮肺穿刺
肺结核目前仍是严重危害人类健康的主要传染病之一，在全球呈上升趋势，其发病率较高，已引起人们的普遍关注。虽然典型肺结核诊断一般不困难，但肺结核病因起病缓急、症状轻重表现各异以及胸部X线表现的多样性为诊断带来一定的困难，一些以高热为主要临床表现，X线检查呈肺炎型表现者，更容易误诊肺炎，以致延误治疗。早期诊断和早期治疗是及时治愈肺结核的关键。我们对50例确诊的类似肺炎表现的肺结核的病例资料进行回顾性分析，探讨经皮肺穿刺取材在类似肺炎表现的肺结核中诊断价值。
资料与方法
一般资料：50例类似肺炎的肺结核患者来自1997年6月～20008年2月收治病人，男28例，女22例；年龄22～51岁，平均41岁。全部病例都应用痰检、纤维支气管镜以及经皮肺穿刺取材。对3种方法获取的标本进行涂片和痰培养查结核杆菌，同时对纤维支气管镜以及经皮肺穿刺获取的标本进行病理检查。查出结核杆菌或病理为干酪坏死物，即为检查结果阳性，可以确诊为肺结核。
临床表现：全部病例最初就诊表现均有以高热为主急性中毒症状，大部分病例有咳嗽、咳痰。咳嗽44例，咳黄色痰31例，咳白色黏痰19例，痰中带血丝6例，胸痛5例。其中50例患者分别在不同级别医院按肺炎治疗。有些病例在其他医院开始多次进行纤维支气管镜等检查没有发现结核菌。
胸部X线检查：胸部X线检查主要病灶不在肺结核的好发部位，病灶的形态呈片状或大片阴影，边缘模糊，病灶主要位于肺上叶前段11例，中叶的内侧段19例，舌叶8例，下叶基底段12例，合并胸膜炎6例。
实验室检查：血常规WBC＞10.0×109>/sup>/L 23例，WBC＜10.0×109>/sup>/L且N%＜75%16例。WBC＜10.0×109>/sup>/L且N%＞75%11例。PPD试验阳性21例，阴性29例。
结 果
经反复痰涂片查抗酸杆菌或痰结核菌培养阳性率为32%，支气管镜检查的阳性率为54%，经皮肺穿刺检查的阳性率为84%，三者比较差异有显著性（P＜0.05），经皮肺穿刺取材其阳性率优于痰和支气管镜取材检查。
讨 论
肺结核在我国发病率很高，每年死于结核病者约25万人，且大多数为青壮年。青年人由于机体对结核菌的变态反应较老年人强烈，当同时合并普通细菌感染时，结核中毒症状不典型［1］。结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏和细胞吞噬作用的增强。入侵的结核菌被吞噬后，经处理加工，将抗原信息传递给T淋巴细胞，使之致敏。当致敏的T淋巴细胞再次遇到结核菌时，便释放出一系列的淋巴因子使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬杀死细菌，然后变为类上皮细胞和郎罕巨细胞，最后形成结核结节，在医学上，此反应属于Ⅳ型变态反应。结核菌侵入人体后引起炎症反应，细菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，病变过程复杂，但其基本病变主要有渗出、增生、变质。典型肺炎一般表现起病急、中毒症状明显，尤以高热、咳嗽、咳脓性痰和白细胞升高为主，因此当肺结核患者出现这些症状时，更容易误诊为肺炎，而忽略结核的诊断而延误了治疗。50例患者容易误诊为肺炎的原因主要是临床表现为高热、咳嗽、咳黄色脓性痰，大部分白细胞总数或和中性粒细胞增高，其临床表现和血常规检查类似肺炎，同时胸部X线影像学特征也类似于肺炎，主要病灶亦不在结核的好发部位，放射科医生也诊断为肺炎。有些病例PPD试验阴性，痰涂片抗酸杆菌染色阴性，临床医生往往认为符合典型肺炎的诊断标准，支气管镜检查而没有发现结核病的证据时有些病例而更容易误诊肺炎。一些患者有咳黄色脓性痰，普通细菌培养阳性，只考虑肺炎，而忽视了肺结核的诊断。PDD试验和血清结核抗体的检查虽然对结核的诊断有一定的参考价值，但特异性较低，且有假阴性。痰抗酸杆菌检查是确诊肺结核最重要和最简便的方法，但活动性肺结核患者痰涂片抗酸杆菌阳性率只有33%左右［2］。本组病例痰查结核菌的阳性率为32%，因此结核杆菌痰涂片阴性患者，不能排除肺结核，支气管镜检查的阳性率为54%。经皮肺穿刺检查的阳性率为84%，经皮肺穿刺取材检查其结核病的确诊的阳性率优于痰检和支气管镜取材检查。说明了经皮肺穿刺取材肺结核诊断中具有重要作用。因此，临床上拟诊为肺炎，经抗生素治疗其临床效果不佳者，即使经痰、支气管镜取材检查，也不能确定肺结核诊断的病例，应经皮肺穿刺取材进行细菌学和病理学检查。
参考文献
1 雷怀定,熊畅,刘先军,等.以高热为主的青年人肺结核误诊分析。郧阳医学院学报,2007,26（4）:226-227.
2 全国结核病流行病学抽样调查技术组,全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志,2002,24（2）:3-46.