腹腔镜可调节胃束带术在肥胖及2型糖尿病中的应用
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摘 要 腹腔镜可调胃束带手术(LAGB)是一种限制性减重手术，主要依靠可调式束带有效降低胃容积来减少摄食量，从而达到减轻体重的目的。由于该手术具有可调节性、可逆性和创伤小等优点，且不改变正常消化道，因此一经批准就很快得到了广泛应用，常作为肥胖减重及糖尿病的辅助治疗。
中图分类号：R656.6+1文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）08-0008-04
肥胖是由多种因素作用于机体，从而导致体内脂肪（主要是三酰甘油）蓄积所形成的病理状态。世界范围内（包括发达国家和发展中国家），肥胖的发生率不仅在成人中以惊人的速度上升，儿童和青少年肥胖的发生率也让人担忧[1]。近年来我国肥胖人口上升速度也不容忽视，尤其是儿童肥胖，在过去20年间呈快速增长趋势[2]。目前，临床上使用最广泛的肥胖判定依据是体重指数(body mass index, BMI)，其计算公式为BMI=体重(kg)/身高(m) 2，根据亚太地区人群的特点将肥胖分为超重（BMI为23.0～24.9）、Ⅰ度肥胖（25.0～29.9）、Ⅱ度肥胖（30.0～34.9）和Ⅲ度肥胖（＞35）。对于Ⅲ度肥胖（也称重度肥胖）及以上的患者，减重手术是唯一具有长期减重效果的治疗手段[3]。根据2007年中华医学会外科学分会制定的《中国肥胖病外科治疗指南》，目前常用的减重手术主要有腹腔镜可调胃束带手术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）、腹腔镜胃旁路手术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB )和腹腔镜袖带状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）等，其中LAGB由于具有可调节性、可逆性、创伤小及不改变消化道结构等优点，因此近年在国内外都得到了快速发展[4]。
1LAGB简要介绍
LAGB是一种限制性减重手术，主要依靠可调式束带有效降低胃容积来减少摄食量，从而达到减轻体重的目的。可调式束带可使胃的上部形成一个15 ml的“小胃囊”；因为“小胃囊”的容量比整个胃腔容积小得多，所以在进餐时会被快速充盈，同时束带还可延缓“小胃囊”中食物向胃下部排空的速度。上述因素的共同作用使“小胃囊”在多数时间里处于充盈状态，就会经常通过神经传递给大脑“饱”的信息，进而使患者的食欲大大降低，通过该机制就可达到持续减重的目的。
第一例治疗肥胖的胃束带术由Lawrence Wilkinson于1976年完成，1983年Kuzmak等[5]开始使用可调硅胶绑带对肥胖患者进行治疗，即利用可调节的气囊管取代原有的束带，通过导管连接置于皮下的调节泵来控制捆扎口的大小。此后，有不少学者尝试使用不同动物来验证此项技术，并使之逐步完善。在此期间该技术的临床应用和动物实验同步发展，力求进一步完善。1993年，Belachew等[6]在人体进行首例LAGB并取得了成功。直到2001年，美国FDA才正式批准LAP-BAND系统（可调胃束带的一种）上市。由于该手术具有可调节性、可逆性和创伤小等优点，且不改变正常消化道，因此该系统一经批准就很快得到了广泛应用。2003年，Buchwald等[7]对世界范围内各种减重手术使用情况进行了统计，结果显示LAGB、LRYGB和RYGB的手术率分别为24.00%、26.00%和23.00%。在澳大利亚、欧洲和南美等地区，LAGB的使用率要远高于LRYGB而成为最常用的减重手术[7]。
2LAGB减重效果及对并发症的缓解
一些随访研究显示，LAGB术后2～3年内多余体重降低比例（percentage of excessive body weight loss，EBWL）为36.00%～67.00% [8,9]，但由于干扰因素的影响，不同研究结果会出现很大的差异。Buchwald等[10]的荟萃分析对不同减重手术的疗效进行了系统分析，结果提示LAGB术后体重、EBWL和BMI的降低分别为43.48 kg（95.00%CI，38.82～48.14 kg）、47.45%（95.00%CI，40.68%～54.23%）和16.70（95.00%CI，14.98～18.43)。Garb等[11]的荟萃分析也得到了与Buchwald等相似的结果，通过对2007年及之前的LAGB相关文献进行系统分析，得出该手术术后EBWL为49.40%（95.00% CI，44.9 %～54.0 %）。关于LAGB对肥胖并发症的影响，Buchwald等[12]的一篇专门研究LAGB对2型糖尿病疗效的荟萃分析提示，LAGB对2型糖尿病的治愈率和改善率分别为56.73%（95.00%CI，46.68%～66.78%）和38.10%（95.00%CI，23.25%～52.95%）；另外，LAGB可分别使43.20%、95.00%和58.90%的肥胖患者合并的高血压、呼吸睡眠暂停综合征和高脂血症得到治愈和改善[10]。De Jong等[13]就LAGB对食管反流性疾病的影响进行了系统评价，其结果显示术后患者的食管反流症状发生率从32.90%降低为7.70%，同时LAGB对食管下括约肌压力、食管下端pH值和食管炎等都有改善作用。
3手术的安全性、并发症及其处理
3.1LAGB的安全性
与其他减重手术相比，LAGB具有不损伤胃肠道完整性、手术创伤小、不改变胃肠道固有的生理状态和完全可逆等诸多优点，因此被公认为是最安全的减重手术。LAGB短期和长期死亡率约为0.05%和0.17%，术后30 d内并发症发生率为5.00%，晚期并发症如胃脱垂、胃壁腐蚀和注水管断裂等发生率为12.00%[14]。
LAGB术中并发症主要包括腹腔脏器损伤、绑带置入失败和术中中转开放手术等[15]；术后早期和晚期并发症主要有呼吸系统疾病、腹腔感染、“胃小囊”膨大、绑带移位、胃壁腐蚀、食管扩张和重新手术等，注水口相关并发症包括注水口周围感染、移位和注水管破裂等[15,16]。Chapman等[17]的荟萃分析提示，LAGB的主要并发症如术中胃壁损伤、肝脏损伤、切口疝、“胃小囊”膨大、绑带腐蚀胃壁、注水口旋转或移位、注水管渗漏、注水口包埋处疼痛、呼吸系统疾病和肺栓塞等的发生率分别为0.80%、0.05%、0.15%、3.97%、0.59%、0.87%、0.80%、0.13%、0.28%和0.16%。对于LAGB术后需要重新手术的比例，不同研究间的差异较大，Toppino等[18]报道的比例较低，为1.70%；而Suter等[19]报道比例却高达18.00%，不过多数相关研究提示重新手术比例都在8.00%左右[20-22]。最近，Singhal等[23]对LAGB术后出现绑带滑脱和胃壁腐蚀并发症进行了详细分析，结果提示分别为1.03%和4.93%，且两者的发生率有明显相关性（r=0.48, P =0.032）；当通过胃周绑带置入技术（perigastric technique， PGT）时这种相关性就更强（r=0.99, P =0.001），但使用胃壁褶皱缝合固定技术（pars flaccid technique, PFT）时不具有这种相关性。
3.2LAGB术后并发症及应对措施
3.2.1束带腐蚀胃壁
目前建议去除束带（可在腹腔镜下进行）的同时进行胃旁路手术，因为重新放置胃束带不能减轻并发症。
3.2.2胃上端“小胃囊”膨胀
在手术的早期和晚期都可能发生该并发症。可采用收缩束带和进食调整等保守方法进行干预，但由于以上手段并不能彻底纠正“小胃囊”膨胀，所以施行胃旁路手术是彻底解决此类并发症的理想选择。
3.2.3食管扩张及食管炎
由于术前患者食管压过低或食管蠕动异常和术后过快收缩束带都可增加此类并发症的发生风险，因此建议在术前要对患者进行食管测压及24 h食管 pH测定，不适合者建议不施行LAGB；同时术后要根据患者的反应、24 h食管pH结果和减重效果确定收缩束带的速度，如已发生并发症，则建议在情况适宜时进行胃旁路手术。
3.2.4束带滑动
虽然可通过在手术时加强束带固定来减少该并发症的发生，但这样就会因过多的缝线而提高了束带腐蚀胃壁的概率，所以只能根据术者个人经验及手术技巧来决定如何权衡固定束带的强度和降低束带的腐蚀发生率[24,25]。
4随访安排和术后饮食习惯调整
术后随访是否合理对LAGB的减重效果具有重要影响。必须让患者明白，减重手术治疗后需要终身随访，对进行LAGB者随访次数应更频繁。在减重手术后1年内，应在第2周进行第一次随访，在第1、6、12个月再进行3次随访，之后每年要进行1次随访。随访内容包括体重减轻、营养、并发症缓解情况及患者的心理状况。LAGB术后频繁随访的目的是为了根据患者的实时情况对绑带进行及时调整，一般术后1个月进行首次调整，首次注水量应＜4 ml。之后要根据患者的体重变化情况来调整总注水量，每次增加注水量为0.5～1.0 ml，总量不超过9 ml[4]。通常减重手术后患者要坚持健康的生活习惯，如多食用新鲜水果和蔬菜、限制食用富含饱和脂肪酸的食物、缓慢进食、减轻压力，每天至少进行30 min的体育锻炼。Alison等[26]就LAGB术后饮食习惯对减重效果的影响进行了系统评价，结果提示术后饮食习惯是否合理对减重效果具有重要影响，同时，术后随访时是否加强饮食教育对减重效果也有重要的影响。
5我国LAGB的发展现状和展望
我国减重外科的发展要落后于西方发达国家，国内减肥手术大致起步于20世纪80年代[27]。发展之初没有对减重外科的多学科性给予足够重视，而且早期国内开展的减重手术多为国外已淘汰的术式。郑成竹等[28]于20世纪初引进了瑞典可调胃束带（Swedish adjustable gastric banding，SAGB），在腹腔镜辅助下施行减重手术，获得了较为理想的短期和中期减重效果，不过远期疗效尚有待进一步随访。之后，该术式陆续在沿海发达城市和中西部大城市开展[29-31]。我院也自2009年起针对单纯性肥胖开展了胃束带术、袖状胃切除和胃转流术，均取得了良好的短期减重效果，同时合并的代谢综合征也有不同程度的缓解[32-33]。
LAGB具有可调节性、完全可逆性、创伤小及不改变消化道结构等诸多优点，无疑是一种较为理想的减重手术。但国内目前关于该手术的报道还不多，说明该手术在我国（尤其是中西部地区）还没有得到广泛应用。笔者认为其中很重要的原因是患者的观念问题，因为多数人并不接受甚至根本不知道可使用外科方法治疗肥胖；另外，患者自行夸大外科手术的相关并发症如术后死亡和胃肠道结构破坏等也是重要原因。要解决这些问题，必须要大力普及医学常识，让肥胖者（尤其是重度肥胖者）明白过度肥胖及其导致的一系列并发症的危害要远大于减肥手术（特别是LAGB）的风险。另外，一些专科医师（尤其是内分泌医师）也要对减重手术有正确的认识，并及时向重度肥胖的患者介绍减肥手术对其的益处要远多于手术风险，这样就会有更多的重度肥胖者在医师建议下到有资质的医疗机构进行减重手术，从而让更多的重度肥胖者从中受益。
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(收稿日期：2012-02-01)