6例门、急诊处方审核回顾性分析

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遴选的药品不适宜

处方1 患者，男，8个月，儿科。临床诊断：皮疹，过敏性。处方：盐酸异丙嗪注射液8 mg，即用，肌肉注射。马来酸氯苯那敏片1 mg，3次/日；醋酸泼尼松片1.66 mg，3次/日；维生素C片0.1 g，3次/日，均连用2天。

分析 异丙嗪说明书记载，“一般的抗组胺药对婴儿特别是新生儿和早产儿有较大的危险性；＜3个月的婴儿体内药物代谢酶不足，不宜应用本品。此外还有可能引起肾功能不全。新生儿或早产儿、患急性病或脱水的小儿以及患急性感染的儿童，注射异丙嗪后易发生肌张力障碍”。但更多的文献对＜2岁儿童使用异丙嗪持否定观点。《国家处方集》记载，异丙嗪“禁用于新生儿、早产儿和婴儿、临产前1~2周妊娠期妇女”。卫生部合理用药专家委员会《中国医师药师临床用药指南》记载，异丙嗪可致＜2岁儿童呼吸抑制甚至死亡，故＜2岁儿童禁用。《新编药物学》记载，异丙嗪儿童应用大剂量时可出现谵妄、心血管系统反应等，故＜2岁儿童不推荐使用。《马丁代尔药物大典》亦描述，目前英国与美国的观点是，异丙嗪禁用于＜2岁儿童。《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》指出，“由于镇吐和镇静作用，非那根被广泛应用于咳嗽的治疗”。非那根的镇静作用有可能错误引导家长，应用该药以应对孩子的吵闹。

要注意该药不良反应，包括烦躁，幻觉，肌张力异常等，甚致呼吸暂停、婴儿猝死。不良反应在婴儿中明显，WHO警告“非那根不能应用于＜2岁儿童。”

氯苯那敏说明书记载，新生儿、早产儿不宜使用。世界卫生组织儿童基本药物标准清单第2版(2009年3月)则指出，氯苯那敏限用于>1岁儿童。临床使用亦宜引起重视。

处方2 患者，女，3个月，儿科。临床诊断：发热待查：急性感染。处方：布洛芬混悬液(25 ml:0.5 g)1 ml，必要时服；盐酸头孢他美酯干混悬剂0.045 g，2次/日；维生素C片0.05 g，2次/日，均连用2天。

分析 世界卫生组织儿童基本药物标准清单第2版(2009年3月)指出，布洛芬的使用有年龄限制为>3个月(除静脉注射用于动脉导管未闭)。建议有多种药物可供选择时，优先选则无年龄限制的对乙酰氨基酚。

处方3 患者，女，22岁，妇产科。临床诊断：阴道炎。处方：洁尔阴洗液350 ml×1瓶；用法：10 ml，1次/日，外洗。

分析 处方未见异常，然发药窗口见患者为孕妇。洁尔阴说明书要求孕期妇女禁用。药房多次提醒医师并均被采纳，但一段时间后又会出现同类处方，作为妇产科专科医师，更应当有技术或行政上的有效措施记住常用的孕妇禁用药品。

处方4 患者，女，63岁，内科。临床诊断：原发性高血压；糖尿病，非胰岛素依赖型。处方：苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/早；氢氯噻嗪片12.5 mg，2次/日；心脑舒通片0.5 g，3次/日；酒石酸美托洛尔片12.5 mg，2次/日；阿托伐他汀钙片10 mg，1次/晚；格列齐特缓释片60 mg，1次/早；阿卡波糖片50 mg，3次/日；羟苯磺酸钙胶囊0.5 g，3次/日；甲钴胺片0.5 mg，3次/日，均连用14天。维生素AD胶丸10 000 U:1 000 U×100粒×1瓶，用法：1粒，3次/日(慢性病)。

分析 《国家处方集》记载，在无并发症的高血压合并糖尿病患者，或有发生糖尿病的高危患者，应避免使用β受体拮抗药，特别是避免β受体拮抗药和氢氯噻嗪联合使用。

《中国高血压防治指南》2010年修订版记载，高血压合并糖尿病药物的选择和应用，首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。血压达标通常需要≥2种药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。

《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版讨论稿)参照新近的糖尿病诊疗进展，提出，2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌证，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。建议综合考虑患者具体情况(如经济、是否ACEI/ARB不良反应难以耐受、是否存在不宜使用的禁忌证等)优选最佳用药方案。

处方5 患者，男，75岁，中医科。临床诊断：高血压、关节炎、慢性心功能不全。处方：螺内酯片20 mg×21片；用法：20 mg，3次/日。缬沙坦胶囊80 mg×7粒×2盒；用法：80 mg，2次/日。马来酸左旋氨氯地平片2.5 mg×14片×1盒；用法：2.5 mg，1次/早。洛芬待因缓释片0.2 g:13 mg×24片；用法：2片，1次/12小时。氢氯噻嗪片25 mg×100片×1瓶；用法：25 mg，1次/日。酒石酸美托洛尔片25 mg×14片；用法：25 mg，2次/日(慢性病)。

分析 心功能不全及高血压病患者慎用洛芬待因。《慢性心力衰竭诊断治疗指南》记载，非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性，可加重心衰症状，应尽量避免使用。可待因易致成瘾，连续使用天数应予注意。患者并发关节炎，非甾体类抗炎药使用可能不得已而为之，必需应用时应密切临床观察，注意控制好剂量与疗程。

缬沙坦、螺内酯均有升高血钾作用，联用注意监测血钾，关注螺内酯用药剂量，适时调整用药方案。

开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全

处方3 患者，女，60岁，内科。临床诊断：高血压。处方：酮替芬片1 mg，2次/日；洛芬待因缓释片(0.2 g:13 mg/片)1片，1次/12小时；氨茶碱片0.1 g，2次/日，均连用6天。缬沙坦胶囊80 mg，每天早1次，连用7天。

分析 ①诊断书写不全。②高血压患者慎用氨茶碱，洛芬待因为布洛芬与可待因复方制剂，布洛芬与抗高血压药同用时可影响后者的降压效果，尤其注意可待因与高血压治疗用药并用有发生性低血压的危险，必需联用时给药后立即随访监测。③可待因易致成瘾，若非非常必要连用，建议限制＜3天。

处方4 患者，女，29岁，妇产科。临床诊断：不孕症。处方：叶酸片5 mg×100片×1瓶；用法：5 mg，1次/日。

分析 经了解，患者用药目的是“备孕”，且患者疑惑“为什么这次开的叶酸片与上次不一样”？重新开具处方，更改为叶酸片0.4 mg×31片×2瓶；用法：0.4 mg，1次/日。临床诊断还是“不孕症”。众多诊断与用药无关处方药房审核时花费大量时间精力辨别，是诊断书写不全还是医师药品误开，若是前者原因往往医师拒修。建议引起管理层充分重视，采取切实可行措施加以改善。处方＞7天用量建议注明理由以规范处方书写。

医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方

处方5 患者，男，29岁，骨科。临床诊断：腰肌挫伤。处方：泼尼松龙注射液125 mg+利多卡因注射液0.1 g+维生素B12注射液1 mg，1次/日，局部封闭，用1天。注射用头孢孟多酯钠0.5 g，1次/日，肌肉注射，用1天。安络痛胶囊0.3 g，3次/日；维生素B1片20 mg，3次/日；复方氢氧化铝片2片，3次/日，均连用7天。

分析 腰肌挫伤无使用抗菌药物指征。同类处方数量多，建议引起管理层重视。

处方6 患者，男，11岁，儿科。临床诊断：腹痛待查。处方：奥美拉唑肠溶片(10 mg/片)10 mg，1次/日；胃得安片0.92 g，3次/日；双歧杆菌四联活菌片0.5 g，3次/日；硫糖铝咀嚼片0.5 g，3次/日；克拉霉素胶囊0.25 g，2次/日，均连用4天。

分析 ①《抗菌药物临床应用指导原则》要求，诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。②抗菌药物与活菌制剂一般不宜同时使用。若需联用建议错开服药时间，最好间隔>3小时。