老年急腹症的诊治
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摘 要 目的：临床研究和分析老年急腹症术前危险因素，提高老年人急腹症治愈率，降低死亡率。方法：回顾性总结分析602例老年急腹症病人的临床资料特点及治疗经过。结果：起病时间超过24小时与早期出现代谢性酸中毒，患者死亡率明显增高。结论：酸碱平衡失调与送治时间是术前主要危险因素。及早治疗与术前及时纠正酸碱平衡失调是急腹症治疗的重要措施之一。
关键词 老年急腹症 危险因素 降低手术死亡率
我院普外科自2002年1月～2010年4月救治65岁以上急腹症病人602例，现将其分析报告如下。
资料与方法
一般情况：本组602例，男308例，女294例；年龄65～69岁248例，70～79岁202例，80岁以上者54例，年龄最大为86岁，平均72.5岁。
病因：本组602例老年急腹症中，急性阑尾炎（单纯型21例，化脓型98例，坏疽穿孔型88例，阑尾周围脓肿11例）218例（36.22%）；急性胆囊炎、胆石症、胆管炎148例（24.58%）；急性肠梗阻（粘连性36例，嵌顿疝25例，肠道肿瘤26例，肠扭转15例）102例（16.9%），消化道穿孔（溃疡28例，癌肿18例）46例（7.64%），消化道出血33例（5.48%），外伤性肠穿孔、肝脾破裂25例（4.15%）。
并存病：本组合并内科疾患423例，包括慢支及肺心病171例，ECG异常91例，高血压病76例，糖尿病37例，冠心病25例，肝硬化8例，脑血管意外后遗症4例。
发病至入院时间：小于12小时60例，12～24小时102例，25～48小时106例，49～96小时176例，5天以上158例。
结 果
本组经手术治疗561例，急诊手术309例，保守治疗41例。术后出现并发症197例，其中肺部并发症97例，心血管系48例，泌尿系感染及尿潴留26例，切口感染6例，休克3例，胃肠道出血6例，急性肾衰8例。本组共死亡24例（3.98%），其中手术组死亡率为3.9%（22/562），非手术死亡率为5%（2/40），急诊手术死亡率为6.5%（20/308）。
讨 论
老年急腹症的临床特点：①临床表现不典型，老年患者对腹痛敏感性差，腹痛多不典型，且症状与病理改变常不一致，有时已出现腹膜炎而腹痛不剧烈。②抗病能力差。老年人应激能力降低，心肺功能低下，常多种疾病并存，患急腹症后病情发展急速。③并存疾病多，就诊迟。老年人因不愿接受手术治疗而就诊较晚，发生电解质紊乱和中毒性休克患者较多。④老年患者全身感染中毒症状较重，病情变化快，患者会迅速发生休克、多器官功能衰退，甚至死亡。⑤修复能力差，术后并发症多。老年病人当出现急腹症后常有多种并发症，多系统器官衰竭是老年急腹症治疗上最棘手的问题。各系统之间盘根错节、相互影响，有时像瀑布样发展。⑥治疗困难。
降低手术死亡率的探讨：
⑴切记老年人是高危人群：老年人患急腹症时反应能力降低，病程进展快，病情凶险，多种疾病并存，因此应把老年患者当作危重病来对待，对症状不典型者建议早期住院治疗，随时观察病情演变，以便选择正确的治疗方案。
⑵重视早期诊断和鉴别诊断：老年急腹症症状和体征同年轻人有明显的差异，症状和体征不相符，多种疾病并存，症状相互重叠，易掩盖病情，急腹症和并存病又相互影响，增加了诊治的复杂性，造成了老年急腹症患者就诊晚，入院晚，确诊晚的一系列特殊问题，有时可能延误诊断，丧失抢救良机。
⑶正确选择手术时机：老年急腹症手术死亡率高，尤其是急诊手术死亡率更高。由于老年人的组织器官退化，应激能力降低，多病并存，因此老年人的组织器官易受损，是否能耐收麻醉、手术的打击，是病人家属和医生共同关心的问题，若能加强围手术期处理，尽可能使机体内环境调整到较正常状态，创造条件后再择期手术，能明显降低手术死亡率。但不能只强求调整而失去手术时机，对大出血、化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻等应立即手术。老年急腹症大多需要手术治疗，当然手术风险大，但不手术将坐失良机，应及时向患者家属沟通，说明手术利弊，使家属与医生在相互理解基础上共同分担手术风险，果断决策，以赢得最佳手术治疗时间。手术以安全，快速、简便、有效，尽量减少并发症为原则，以救命为目的，手术方式应随机应变。根据以上原则，我们选择适当的手术时机和方法，重视个体化术式选择，减少死亡率。
⑷高龄并非手术的禁忌证，但对手术确实构成一定的危险。老年人由于疼痛的感觉较轻，加上常有消化不良，胆道功能失调和心血管系统疾病常有腹痛以致从开始腹痛到就医时间一般超过两天时间，等到腹痛明显时也就是出现腹炎症状时才就诊，使原发体征被掩盖而加重病情，给诊断带来困难。老年急腹症死亡率的主要因素并非高龄，而与脏器功能及并存病的严重程度有关，因此，围术期应注重维护重要脏器功能，防治MSOF发生。
⑸重视围手术期处理：针对老年急腹症的病理生理特点，做好围手术期处理，是提高救治成功率的首要条件。腹腔内的严重感染和低血容量性休克是MSOF最主要诱因。我们的体会是加强抗感染和营养支持疗法，纠正贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱等。注重重要脏器功能的维护，术后常规应用超生雾化吸入可降低肺部并发症，防止肺部感染和呼衰的发生；尽早应用改善微循环药物，改善肠道缺血症状，促进肠道功能尽快恢复，减少“细菌易位”，恢复胃肠黏膜屏障功能；对合并肝硬化患者，常规应用谷氨酸盐防治肝昏迷；有条件可入住ICU病房，或与内科密切合作，协同诊治，妥善及时地处理好老年外科患者的各种并存病及并发症，以提高老年急腹症手术治愈率。
总之，以急腹症就诊的老年病人都是较危重者，临床表现较为复杂，需要当机立断处理，仔细了解病史，尤其是发病初期临床表现及演变过程，结合体征，辅以必要的检查，精心推敲其病理改变，提出可能的判断，方能获得较满意的治疗效果。加强对重要脏器，尤其是易损害脏器的功能监测治疗，维持内环境的稳定，防治MSOF，是降低老年急腹症手术死亡率的关键。
参考文献
1 吴孟超.腹部外科学.上海:上海科学技术文献出版社,1993:159.