空气灌肠治疗600例小儿肠套叠体会

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【中图分类号】R574.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)03-0032-02

【摘要】目的:探讨小儿肠套叠的诊断和治疗措施。方法:回顾性分析总结3年来收治的600例肠套叠的诊治过程。结果:600例中552例使用空气灌肠复位成功,有效率92.0%,空气灌肠治疗小儿肠套叠简便有效。结论:早期的诊断,正确的空气灌肠可提高小儿急性肠套叠整复率,减少并发症,空气灌肠为肠套叠诊疗的首选方法。

【关键词】肠套叠/诊断;肠套叠/治疗;空气灌肠

肠套叠是小儿外科常见的急腹症,是肠管的一部分及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内的一种梗阻,在婴幼儿期,尤其是4-10月的婴儿最多见,随年龄增长发病率逐渐降低。以回肠结肠型最为常见。我院2004年8月～2009年8月共收治小儿急性肠套叠600例,现总结如下。

1 临床资料

600例小儿急性肠套叠病例,其中男376例(62.7%),女224例(37.3%)。年龄2月～6岁,其中2月～1岁426例,1岁～2岁69例,2岁～3岁4例,三岁以上1例。临床表现为阵发性哭闹或腹痛576例(96.0%),频繁呕吐377例(62.8%),果酱样便或粘液血便312例(52.0%),腹部包块330例(55%)。全身状态差,反应差12例(2%),配合腹部按摩,空气灌肠复位成功552例,46例因就诊时间较晚或空气整复失败,空气灌肠确诊后行急诊手术,其中1例发生肠穿孔。46例手术病人中20例发生肠坏死,44例阑尾套入,其中10例阑尾部分坏死,行阑尾切除术。空气灌肠成功整复的552例中,经随访18例复发,再次行空气灌肠整复。其中2例每年3、4月份连续复发3-5次,发作两年,均行空气灌肠整复。

2 讨论

2.1 病因:小儿肠套叠的病因目前尚不明确,[1]一般认为有小儿交感神经发育迟缓,植物神经系统活动失调导致肠管运动功能不协调,加上如下几个诱因:(1)6-8月小儿添加辅食阶段,肠道未能适应新食物的刺激,导致肠道功能紊乱,(2)腹泻,小儿腹泻病人发生肠套叠非常常见,可能与腹泻时的肠道功能紊乱及肠系膜淋巴结肿大有关。(3)消化道器质性病变,Meckel憩室,肠系膜淋巴结炎,肠息肉等。导致原发或继发性肠套叠。原发性肠套叠的原因可能与回盲部痉挛有关,回盲部肠管痉挛,加之小肠内压力大于结肠,回盲部痉挛,排气不畅,可以加大压力差,导致痉挛的回盲部进入结肠,继而发生肠套叠。另外回盲瓣的炎症、水肿可能是原发性肠套叠的直接诱因。

2.2 分型:肠套叠的类型分为:(1)小肠型,小肠型有回回型,空回型,空空型,(2)结肠型,分为盲结型,结结型,(3)回结型,分为回盲型和真回结型。根据套叠程度可分为单套叠和复合套叠两种,前者由三层肠壁组成,最常见,后者在前者的基础上,三层肠管一起再套入远端的肠管内。较少见。

2.3 诊断:急性肠套叠的症状一般较典型,主要为:阵发性哭闹,呕吐,血便和腹部包块。B超检查有确诊的意义,可看到特征性图象,如同心圆征,靶环征和假肾征等。本组B超确诊97%,对少数症状典型,B超检查阴性结果病人,采取诊断性空气灌肠,以确保早期诊断,及时治疗。口服造影剂检查目前临床上已较少应用,指检有参考价值。

2.4 治疗:目前肠套叠的治疗分为手术治疗和非手术治疗。首选非手术治疗,非手术治疗失败则行手术治疗。早期病例90%可以复位[2]。非手术治疗有空气灌肠,水压灌肠,手法整复。临床上以空气灌肠应用最广泛。空气灌肠有如下几个优点,(1)肠道对空气没有任何特殊的反应,(2)对于已发生穿孔的病人,即使少量空气进入腹腔不会造成严重后果。(3)整复术后空气排出容易、迅速。

2.4.1 空气灌肠操作及体会。

空气灌肠的具体操作方法是:首先行立位透视,若发现膈下游离气体,提示已穿孔,直接转手术治疗。如无膈下游离气体,则取20-22Fr气囊导尿管,以石蜡油,插入直肠内约4-5cm,气囊内注气约20-30ml,对于注气压力,本人认为个体差异较大,一般以25ml为宜,过多可致肛裂出血。患儿取平卧位,家长固定其肩部和大腿根部。透视下开始注气,起初压力6-9Kp,压力不足时可加至12Kp,如有肠套叠可见结肠内杯口状阴影,逐渐向右下腹部退缩,往往会在回盲部停顿几秒至几十秒。直至小肠突然气化,提示复位成功。整复指标:(1)杯口状软组织影消失。(2)大量气体进入回肠,肿块于回盲部突然消失,透视荧屏突然一亮。(3)肿块消失(4)患儿症状消失安静入睡。(5)血便消失(6)口服活性炭解出。

注意事项:(1)术前常规检查导尿管通畅情况及机器注气功能是否正常。(2)注气压力由低开始,必要时慢慢增加。注气过猛可能导致少数病人肠管复位迅速,医生难以观察到复位过程。特别对于诊断性空气灌肠的病人,不能明确诊断。同时压力过高容易导致肠穿孔。(3)对于一次整复未成功的病人,可以行手法按摩包块排气后再次注气,我们的体会是排掉气体,向左下方向挤压回盲部包块,然后再次注气成功率高一些。(4)对于病程长,血便多,患者一般情况差或有腹膜刺激症状者,一次整复失败应酌情及时手术治疗。空气灌肠整复成功者宜再次立位透视,排除穿孔的可能,其中病程长而解鲜红色大便者整复失败率高或灌肠难度较大,需结合患者一般情况量力而行。(5)个别病人肿块消失缓慢,没有典型小肠气化过程,需仔细观察,或可见极短的部分小肠缓慢充气的过程视为复位成功,若明确可见回盲部阴影完全消失,但小肠仍未气化者,可保守治疗密切观察病情,文中有三例该病例经保守治疗,均确诊为复位成功。考虑与套叠之肠管水肿严重或粪块返回堵塞,气体不能通过有关。(6)关于保护生殖器免受射线损害,我们的经验是对于男孩可用放射铅衣包裹下肢,覆盖生殖器,以免受射线照射。(7)关于灌肠过程中的镇静,经本人观察,2004-2006年曾常用口服水合氯醛镇静,但灌肠过程中患儿仍哭闹,未见明显疗效,整复成功率未见明显差异,且容易掩盖症状、延误时间。该病常见于6月-2岁患儿,一般两家长很容易将患儿固定(一人压住大腿根部,一人压住患儿两肩膀)。整个治疗过程时间极短,所以近年来灌肠前不用镇静药,成功率未见明显差异。

2.4.2 手术治疗:对于回盲部阴影不消失、膈下游离气体,确定空气灌肠失败患者应急诊剖腹探查手术,尽早明确诊断,解除梗阻。

参考文献

[1] 吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学.北京:人民卫生出版社,2000,1388

[2] 谷奇、张晓伦、马继东、马汝柏、袁新宇.北京医学,ISTIC PKU,2006 28(8) R72

作者单位:222002 江苏省连云港市第一人民医院儿外科