早期无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的临床研究

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【摘要】目的：探讨早期无创正压通气（NIPPV）治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期合并呼吸衰竭的价值。方法：采用前瞻性随机对照研究将96例COPD患者分为标准治疗对照组和标准治疗+双水平正压通气（BiPAP）观察组；观察治疗前后的临床指标和动脉血气。结果：治疗后观察组患者的呼吸频率（RR）、心率（HR）、动脉血pH、PaO2、PaCO2、SaO2均较前有明显的改善（P

【关键词】双水平正压气道通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

文章编号：1009-5519（2008）12-1748-03 中图分类号：R5 文献标识码：A

随着对有创通气带来严重不良反应的认识，和机械通气技术的进步，经鼻（面）罩实施通气的逐渐增多；它无需气管插管或气管切开已被越来越多地运用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并呼衰的治疗，特别是COPD研究有关呼吸机疲劳等问题提出，无创通气日益受到重视[1]，但当呼吸衰竭发作到相当严重程度时，无创通气治疗难以取得满意效果[2，3]，因此近年来主张早期应用。故探讨双水平正压气道通气在COPD早期应用的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象：2003年5月～2005年5月在我院住院的COPD患者96例，男61例，女35例，平均（65±12）岁，符合COPD诊断标准[4]及呼吸衰竭的血气标准：血气分析结果：pH值＞7.25，PaCO2＞50 mmHg；神志清楚，不需用紧急气管插管或气管切开。排除标准：血流动力学不稳（严重心律失常，收缩压＜90 mmHg）、嗜睡、无法合作的患者，气道内有大量的分泌物不易吸出的患者，有肺大泡或气胸病史，上气道或面部损伤，上消化道出血或严重的胃肠胀气。

1.2 研究方法：入选病例按随机，平行对照原则分为对照组和观察组各48例。对照组采用常规治疗方法，包括吸氧，抗生素，祛痰剂，支气管扩张剂，糖皮质激素等。观察组采用常规治疗加无创正压通气。

无创通气实施方案：无创通气采用经鼻（面）罩连接呼吸机，鼻（面）罩的选择根据患者的舒适度和病情需要确定，固定鼻（面）罩的松紧度以漏气量

观察方法：记录常规治疗组和无创通气组入院当时和出院前24 h的一般情况，生命体征采用心电监护连续监测心率（HR），呼吸频率（RR），血压（BP），血氧饱和度（SaO2），血气分析，治疗前和治疗后2、24、48、72 h监测动脉血气。以后根据病情变化确定监测时间。

1.3 疗效判断标准：观察组无创通气2~4 h后呼吸困难缓解，PaO2和SaO2上升，PaCO2下降，提示初始治疗有效，继续原方案治疗，若治疗后血气无改善和出现神志障碍，则视为无效；作气管插管准备。对照组治疗判断同前。

1.4 统计处理：采用SPSS11.0统计软件包，所有数据用x±s表示，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

两组患者的基本情况差异无显著性(P>0.05)，两组所用药物除抗生素依据不同感染菌选择外，其他用药无显著性差异。

2.1 对照组和观察组治疗前，治疗后72h的生命体征比较，见表1。

2.3 对照组和观察组治疗前，治疗后血气分析结果比较，见表3。

2.4 治疗转归：观察组和对照组分别有44例和41例治疗成功，成功率分别为91.6%和85.4%；治疗无效需插管有创通气分别为4例（8.4%）和7例(14.6%)，P>0.05，观察组4例患者有创通气后2例成功，2例死亡。对照组7例患者首先改用无创通气治疗后，有1例免于插管，6例有创通气后2例成功，4例死亡。病死率分别4.16%（2/48）和8.33%（4/48），P

3 讨论

近年来有不少学者试图通过早期使用无创通气治疗COPD急性加重期合并呼吸衰竭以改善低氧血症、减轻CO2潴留，并减少气管插管和相关并发症，但其效果，文献报道有差异，如MARTIN等[5]报道，接受无创通气治疗的COPD患者与单用常规治疗比较，气管插管率和病死率没有显著差异，PLANT等[6]研究显示，其无创通气组的插管率和病死率低于常规治疗组，因此早期使用无创通气治疗COPD急性加重期合并呼吸衰竭是否比常规治疗有效有待研究。

本研究采用经鼻（面）罩BiPAP，其机理在于有助于气体进入通气不良的肺泡，改善气体分布，使痉挛的支气管扩张，改善通气/血流比；还增加呼吸道和肺泡内压，有利于肺泡及间质水肿渗液的吸收，随着肺泡的复张，气体交换面积的增加，弥散功能得以改善；在呼气末保持一定的正压，防止小气道萎陷，降低内源性呼气末正压（PEEP），并减少PEEP所致的吸气功耗增加。

本研究治疗后两组的血气指标、呼吸频率、心率、呼吸困难较前有明显改善缓解（P

综合以上分析，COPD急性加重期应用BiPAP，能较快的缓解患者的症状，提高氧分压，降低二氧化碳分压，促进病情恢复，使部分病例免于气管插管，减少住院时间。但本研究结果也显示常规治疗无效时，呼吸衰竭发展到严重程度再用无创通气失败几率较高，因此COPD患者发生呼吸衰竭时无创通气应尽早使用。

参考文献：

[1] 朱 元，陈文彬.呼吸病学[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2002.611.

[2] 朱 蕾，钮善福，张淑平，等.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顾性分析[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26（7）：407.

[3] Lightowler JV，Elliott MW. Predicting the outcome from NIV for a-cute exacerbations of COPD[J].Thorax，2000，55(10):815.

[4] 中华医学会呼吸病分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(8):453.

[5] Martin TJ，Hovis JD，Costantlno JP，et al.A randomized， Prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure[J].Am J Respir Crie Care Med，2000，161(3ptl):807.

[6] Plant PK，Owen JL，Elliott MW. Early use of non-inva-sive on gen-eral respiratory wards；amulticentrrandomized controlled trial [J].Lancet，2000，355(9219)：1931.

收稿日期：2008-02-19