心脏性猝死危险因素的临床探讨
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[中图分类号]R54 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-168-02
自1966年kuller等人提出心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）的概念，40多年过去了，在此期间，心血管病防治领域得到了很大的发展，尤其是高血压和冠心病，但是SCD发生率却无明显下降。SCD目前仍是医疗保健方面的一个大问题。
1 SCD的定义
SCD是指由于心脏原因导致的自然死亡，在急性症状出现之后1 h内突然出现意识丧失，引起意外的自然死亡[1]。尽管以往对SCD的定义曾有不同意见，但都包括“自然”、“突然”和“意外”等要点。
2 SCD的发生率
根据AHA提供的资料，2001年美国共有719 456例心脏性死亡病例，其中456 000例为猝死。2003年共有25万患者死于SCD[2]。Framingham研究显示，26年间猝死占所有死亡的13%，50%的冠心病患者的死亡为SCD。目前，美国每年有30万~40万人死于SCD，2/3的心肌梗死患者的死亡原因是SCD[3]。SCD的发生率随着患者年龄增加而增高[4]，尽管我国冠心病发生率仅为美国的1/2左右，但由于人口总数是美国的6倍，因此我国SCD绝对数并不少。中国十五攻关课题“中国SCD研究”结果显示，我国SCD的发生率为41.84/100万人，每年SCD的患者为54.4万人，每天将近有1 480例患者死于SCD，每分钟有1人发生SCD[1]。医院外SCD的存活率不到15%；而即使患者能及时到达医院，出院时存活率也不到20%[5]。对于发生心脏骤停，抢救是争分夺秒的，研究显示，一旦发生心脏骤停抢救每延长 1 min，抢救成功的机会就降低7%~10%[1]。早期复律是挽救SCD患者唯一有效的方法。植入性心脏复律除颤器（ICD）能及时发放电击治疗，是目前唯一被大规模临床试验证实能提高SCD患者生存率的治疗方法。
3 SCD的临床危险因素
3.1 心脏骤停的幸存者
SCD的最高危险是曾发生过心脏骤停事件，因为心脏骤停幸存者中50%在1年内将再次发生心脏骤停事件。但是，医院外发生的心脏骤停患者，仅有1%~20%能够幸存[6]，因此识别其他的危险因素是十分重要的。
3.2 有室性心动过速发作的病史
曾有不少学者报道室性快速心律失常（室性心动过速或心室颤动）幸存的患者，室性快速心律复发的危险很高，而伴随复发是20%~41%的死亡率，即使患者是应用抗心律失常药物治疗的。室性快速心律失常若伴有减低的左室射血分数，或陈旧性心肌梗死，则SCD的危险在20%~50%，取决于室性快速心律失常所伴随的情况[6]。
3.3 陈旧性心肌梗死
虽然在任何国家，SCD是冠状动脉病的第一临床表现，占所有发生SCD者的20%~50%，而在发生SCD的患者中，75%可发现有陈旧性心肌梗死[7]。
3.4 冠状动脉病（冠心病）
SCD受害者的尸检表明，90%的SCD有冠心病。50%以上的SCD者生前没有冠心病的任何临床表现[8]。许多研究表明，20%~50%的心脏病患者的第一临床表现便是SCD。
3.5 SCD的家族史
多年来不少研究者认为，家族史在SCD上扮演着重要角色。研究表明，SCD者的第一亲属具有50%的危险发生心肌梗死或原发性心脏骤停。
3.6 左心室射血分数
对于慢性缺血性心脏病以及SCD由于其他原因所引起的患者而言，左心室射血分数显著降低，是最有力的一个预测因子。 LVEF＜0.30是SCD最明显的危险因素，但它的特异性低，因为大多数研究均显示50%以上的SCD受害者LVEF＞0.30[1]。
3.7 慢性缺血性心脏病患者的室性早搏
频发的或复杂的室性早搏是心梗后患者发生SCD的一个独立的危险因素。频发室性早搏的定义是动态心电图上室性早搏≥10个/h，复杂的室性早搏指成对出现的室性早搏或连续3个以上的室性早搏。另外R在T波上室性早搏（即R on T现象）易诱发室颤。
3.8 心室肥厚和肥厚梗阻型心肌病
左心室肥厚是SCD的一个独立的危险因素。Framingham研究表明，左心室肥厚存在于19%的SCD患者中。在肥厚型心肌病患者中，SCD是最常见的死亡原因。Goodwin的254例肥厚型心肌病患者，由于SCD的死亡率为14%。Shah等报告另一组190例肥厚型心肌病患者 SCD的发生率约为15%。
肥厚型心肌病是35岁以下的运动员最常见的 SCD原因，而在 35岁以上的运动员中，缺血性心肌病是 SCD最常见的原因。
3.9 扩张型心肌病和心力衰竭
近年文献报道，扩张型心肌病患者群的死亡中，高达47%是由于心律失常导致的猝死，并且SCD的危险随着左心室功能恶化而增高。在心功能Ⅱ~Ⅳ级的患者中，原因不明的晕厥可以可靠地预测SCD。
3.10 急性心力衰竭
由任何原因导致的急性心力衰竭，如果未能恰当地治疗，会导致SCD，或由于循环衰竭，或由于继发心律失常。
在缺血性和非缺血性心衰患者中，有晕厥病史的患者1年SCD的发生率为45%，而没有晕厥病史的患者的发生率为12%[9]。晕厥是心衰患者SCD的独立危险因素。不明原因的晕厥合并电生理不稳定可诱发室颤或持续性室速，药物治疗无效或不能耐受可以做植入性心脏复律除颤器（ICD），ICD是目前提高SCD患者生存率的最好治疗方法。
3.11 Q-T间期延长综合征
Q-T间期延长综合征分原发性和继发性两种，原发性Q-T间期延长综合征是一个遗传性疾病，可引起不明原因的晕厥、抽搐和SCD。
继发性长Q-T综合征是由于某些药物（尤其是抗心律失常药物和治疗精神药物）、电解质平衡紊乱、低温、毒性物质和中枢神经系统损害所引起的，可称为获得性长Q-T综合征。如果能够发现基础病因并能予以纠正，可以避免发生尖端扭转性室速和猝死。
3.12 致心律失常性右心室发育不良（ARVD）
ARVD的特点是右心室心肌组织被纤维脂肪组织所替换，临床上易发生猝死。许多患者在发生猝死之前没有任何症状，往往由尸检结果作出诊断。ARVD最常见于健康的青年运动员，也有家族性的倾向。
3.13 Brugada综合征
心电图上表现为J点抬高或J波形成，ST段抬高，还可能与T波的升支融合形成弓背向下图形，但Q-T间期正常或偏短等，V1~V3导联ST段呈尖峰或马鞍型抬高；似右束支传导阻滞。易致多形性心动过速和（或）心室颤动。
3.14 缓慢性心律失常
包括窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏、房室阻滞和室内阻滞等。缓慢性心律失常即可由器质性心脏损害引起，如高血压、心肌炎、心肌病等，也可由一过性因素引起，如严重的高血钾、洋地黄中毒等。
4 SCD的预防
早期识别SCD的高危心电图表现，及时采取干预手段，是防止SCD的关键。目前与遗传因素相关的SCD的基本病因尚无有效的临床干预手段。受体阻滞剂可减少心肌梗死和心功能不全患者猝死风险。某些药物、电解质紊乱等是SCD最常见的诱发因素，应及早纠正。植入性体内除颤器是防止SCD最有效的措施，对冠心病、心力衰竭及Brugada综合征，特发性异常J波有SCD史者应及早安置。
[参考文献]
[1]王方正.SCD高危患者的识别[J].临床心电学杂志，2007，16（5）：341.
[2]David Sc.Prevention of sudden cardiac death[J].J Cardiovasc Electrophysiol, 2005,16:S21-24.
[3]Gillum RF.Sudden coronary death in the United States:1980~1985[J]. Circulation, 1989,79:756-765.
[4]CDC.State-specific mortality from sudden cardiac death-United States,1999[J].MMWR, 2002，51(6):123-126.
[5]黄元涛.高危冠心病体表心电图研究进展[J].心电学杂志，2002,21（2）:68.
[6]崔长琮.重视心电图在心脏性猝死防治中的价值[J].临床心电学杂志,2007，16（1）：1-2.
[7]郭继鸿，郭阳华.急性心肌梗死伴束支阻滞及猝死[J].临床心电学杂志，2006，15（3）：218-219.
[8]何秉贤.心脏性猝死心电学检测的进展[J].心电学杂志，2005，21（2）：75-76..
[9]郭继鸿.急性冠脉综合征心电图[J].临床心电学杂志，2006，15（2）：128-137.
（收稿日期：2008-03-25）