剖宫产术中出血治疗体会

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[摘要] 目的 探讨剖宫产术中出血的临床治疗方法。方法 回顾性分析近3年剖宫产术中出血59例的治疗方法。结果 59例剖宫产术中出血患者，54例用宫腔填塞纱条止血取得成功，5例行子宫切除术挽救了患者生命。结论 在治疗剖宫产术中出血时，宫腔纱条填塞适宜在基层医院应用。当保守治疗失败时，为抢救产妇生命，子宫切除术是最快、最有效的措施。

[关键词] 剖宫产术中出血； 产后出血； 宫腔填塞； 子宫切除术

[中图分类号] R719.8[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-076-01

现在剖宫产术已成为处理高危妊娠的一种重要手段，对降低孕产妇及围产儿病死率起到了重要作用。剖宫产术中出血问题受到产科重视。将我科3年来对剖宫产术中出血59例的治疗方法作回顾性分析：

1 资料与方法 2004/1-2009/12在我科分娩的2960例，剖宫产1189例，占分娩总人数的40.17%。在1189例剖宫产手术中，发生产后出血59例，发生率4.96%，其中首次剖宫产48例，占81.36%，第2次剖宫产10例，占16.9%，第3次剖宫产1例。孕周33-42周，平均38.6周。初产妇41例，经产妇18例，年龄20-39岁，平均24.26±2.35岁，孕次1-8次，平均孕次3.62±0.31次。

出血量：术中出血量的统计采用容积法和面积法测量，平均出血量1452±50ml(500-3600ml)。产后出血诊断标准按妇产科学诊断标准[1]，产后24h内出血量>500ml为产后出血。

1.1 剖宫产指征 在剖宫产术中发生产后出血59例中，前置胎盘14例，产程异常10例，瘢痕子宫6例，重度子痫前期5例，胎儿宫内窘迫5例，双胎妊娠4例，胎位异常3例，头盆不称3例，胎盘早剥3例，妊娠合并子宫肌瘤2例，羊水过少2例，无指征剖宫产2例。

1.2 出血的原因 子宫收缩乏力发生率最高，为36例，占61%。其后依次为胎盘因素为15例，占25.4%。重度子痫前期5例，占8.4%。其他如手术困难、子宫切口裂伤等占5.2%。

2 术中处理

2.1 宫缩剂应用 剖宫产者常规于胎儿娩出后立即静脉注射缩宫素10U。有产后出血高危因素的剖宫产者再次子宫肌层注射缩宫素20U，并按摩子宫。在缩宫素用量达到30-40U仍无效时，给予垂体后叶素6U静脉注射或子宫肌层注射并按摩子宫。

2.2 宫腔内缝合 经上述处理仍不能止血、且有宫腔内胎盘剥离出血的在剥离部位行数针“8”字缝合。

2.3 宫腔填塞纱条 经上述处理，出血量达到或超过500ml仍不能控制出血者，排除宫腔内感染和胎盘胎膜残留可能，即行宫腔填塞纱条。宫腔纱条填法：宫腔纱条自制，高压消毒灭菌后备用。填塞时用卵圆钳或徒手将纱条自宫底开始排列，由上至下、由左至右经过子宫切口到子宫下段，估计长度后，剪去多余的纱条，将另一端通过宫颈口送入阴道内2-3cm，观察数分钟，无活动性出血，按常规从左至右缝合子宫切口，缝合时注意压紧纱条避免被缝入子宫肌层，以防术后取出困难。

2.4 术后处理 术后使用广谱、足量的抗生素4-5天预防感染，合理使用宫缩剂及止血药物;监测生命体征;观察子宫大小、子宫底高度和阴道流血，以防发生隐性出血;留置尿管24-48h，每日2次以碘伏擦洗尿道口和外阴。

纱条的取出：54例宫腔填塞纱条患者于术后24-36h取出，取出前先建立静脉通道，静脉滴注缩宫素20U，做好抢救准备。取出时严格消毒外阴，缓慢抽出，取出后严密观察阴道有无活动性出血。

2.5 子宫切除 经静脉或子宫肌层注射缩宫素30-40U、静脉或子宫肌层注射垂体后叶素6U或口服米索前列醇、子宫腔剥离面“8”字缝扎止血、宫腔填塞纱条并按摩观察10分钟等处理，仍有大量活动性出血的病人，在征患者同意后行子宫切除。其中5例子宫切除患者子宫切除指征分别为：胎盘植入3例行子宫全切除，子宫收缩乏力1例行子宫次全切除，胎盘早剥导致子宫胎盘卒中1例行子宫次全切除。

3 结果 在54例放置宫腔纱条的患者术后纱布取出顺利，无1例发生取出困难，取出的纱条全部或部分有血染，纱布取出后子宫收缩好，无活动性出血及隐性出血，恶露无异味。术后47例体温正常，7例体温升高至37.5-38.8℃，经改用抗生素或加用甲硝唑后体温恢复正常，复查血象正常，腹部切口全部甲级愈合，无产褥感染和晚期产后出血发生，平均住院时间5.86天，术后42天随访，妇查无盆腔炎及阴道炎，B超检查子宫复旧正常，子宫切口愈合好。5例子宫切除患者术后恢复较好，切口全部甲级愈合。59例剖宫产术中出血全部抢救成功，无孕产妇死亡。

4 讨论 宫腔填塞纱条是产科老的止血方法，可争取产后出血的抢救时间，且对保留患者的生育功能具有重要意义[2]。如上述处理无效，为抢救产妇生命，子宫切除术是最快、最有效的措施。但此法使患者失去生育能力，应征求患者同意再处理。

5 结论 产后出血原因为子宫收缩乏力，而单纯的子宫收缩乏力多数可通过宫缩剂的应用和宫腔填塞纱条等处理保留子宫，宫腔纱条填塞取材方便、操作简单、效果好，适宜在基层医院应用。当保守治疗失败时，为抢救产妇生命，子宫切除术是最快、最有效的措施。

参考文献

[1] 莫云.新式剖宫产术子宫切口撕裂70例分析[J].实用妇产科,2003,19(1):46.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第1版.人民卫生出版社,1999:803.