治疗复发性肝内胆管结石40例分析

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（贵港市妇幼保健院广西贵港537100）【摘要】目的 分析复发性肝内胆管结石的各种治疗方法，总结临床经验服务于以后的治疗。 方法 对在我院治疗的40例肝内胆管结石复发患者的临床资料进行回顾性分析。结果 40例患者根据具体情况分别采取了几种目前常见的手术治疗，手术后出现了2例伤口感染，7例手术后还有残石，1例出现吻合口漏。结论 针对患者的个体情况选择正确的治疗方式对复发性肝内胆管结石的治疗效果具有重要的意义，同时还应该在围术期时采取相关的护理，防止患者出现并发症。【关键词】复发性肝内胆管结石；临床资料【中图分类号】R658【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0520-02 1 前言肝内胆管结石(intrahepatic cholelithiasis，IHL)是肝胆外科中常见的疾病，临床的标准是指肝管分叉部以上的肝胆管结石，医学上也称其为肝胆管结石，近年来发病率呈上升趋势。在手术治疗肝内胆管结石时，由于其解剖位置相当复杂，给手术带来较大困难，在治疗的过程中出现解剖变异也相当难处理。患者手术后出现残留结石较高，并呈现出结石反复性。相关研究指出术后肝内胆残石率高达25．9％。目前临床上应用得比较多主要为经皮和肝取石和IHD探查术取石两种方法，其中经皮经肝取石虽具有微创的特点，但却不能清楚看到整个腹腔内脏器，会导致漏诊其他病变的可能。探查术主要是在胆道镜的辅助下切开胆总管，这种方法创伤大，容易导致伤口感染及其他部位的感染。本文分析在我院治疗的40例肝内胆管结石复发的病例的资料，比较不同的手术治疗的方法，为临床上诊治提供依据。2 资料与方法2．1 一般资料 :本研究中40例患者年龄均为20到70岁，男性18例，女性22例，平均年龄为44±12.5岁。患此病的时间从一年到三十年不等，且全部为复发性胆总管结石。全部患者中有胆管炎病史的15例，术前曾行胆总管切开取石的5例患者。全部患者胆总管都有不同程度的扩张，离上次手术时间从1.5到10年不等。2.2 治疗方法:根据患者的结石部位和狭窄程度和部位，以及之前进行过的治疗对其进行不同的手术方法。16例患者将胆总管切开，主要考虑到这些患者无胆管狭窄，可以引流取石；15例患者胆总管只有上段无胆管狭窄，采用胆总管空肠ROUX-Y吻合配合胆总管切开整形方法来治疗。结石分布在左肝管患者9例肝管狭窄，3例半肝切除，5例肝外叶切除，2例切开左肝管同时肝管空肠ROUX-Y吻合。2.3 手术后的疗效评定:手术后效果为优复发患者表现为胆管症状消失，复发得以根除。效果为良复发患者胆管症状基本消失，或肝胆管中存有少量或单个小结石，而不影响正常工作。效果差的表现出腹痛且胆管炎症时有发作。3 结果

手术后随访半年左右，效果优良37例，比率为92.5%。效果差占7.5%的比例。3.1 各种并发症的发生:研究中40例患者有6例患者手术后出现并发症，比率为15%。6例病患中3例出切口感染，1例出现肺部感染。患者胸腔中有积液的1例，所有患者手术后均没有生命危险，且通过适当的护理手段和引流后病愈。3.2 手术后残石率:手术后患者经T管造影或超声波检查确认有残石的患者7例，占总患者人数的17.5%。经分析左右肝内胆管均出现了3例，剩下一例是结石分布在左右肝管。7例患者使用0．9％生理盐水经过T管反复冲洗，小结石被冲洗出来后再连续服用一个月的利胆中成药。5例患者残石经处理后消失。4. 讨论

肝内胆管结石是结石出现在肝管汇合部以上的胆管内而导致的一种胆管性疾病，在结石性胆道疾病中发生率非常高，占总的80%以上。主要由于胆管的炎症，寄生虫，畸形，狭窄和炎症及胆汁淤积，继发性肝内管结石等造成的。胆管结合和胆管炎症循环往复，病例常发生于胆管狭窄或因部分狭窄还导致的远端扩张造成的结石，只通过胆总管或肝中取石非常不易，很可能会出现残石，复发率非常高。分布在肝内胆管结石多数在细小胆管上，不易探查，手术后有残石且梗阻没有解除容易导致各种感染并发，最终会导致结石复发。针对病因治疗主要有矫正胆管畸形使淤积解除、通过合适的胆肠引流术使小结石除去及尽可能切除病肝，从源头上除病灶，阻止结石。在治疗中手术方法的选择也至关重要，没有选择正确的方法也会导致各部位感染、残石率、结石复发率会进一步增高。4.1 术前诊断:在选择正确的手术方法之前，必须通过各种辅助手段对患者进行系统全面的检查，确认结石所处的具置和各位置结石的数量。目前临床上主要采用B超和CT诊断，B超检测虽有无创伤、方便经济的优点，但对结石的分布位置定位不是很准确，在基层医院使用得比较多。医疗条件较好的医院可以采用B超联合CT诊断，具有较高的准确率，有相关资料显示用此法96.15%患者的具体情况可以检测出来，使用比较广泛。其次，必须进行肝功能的检查，确保在切除病肝之后，肝组织有足够的储备能力来弥补，使肝组织的发挥正常功能。此外，在手术前还应该对患者进行心理护理，解除患者的心理顾虑。同时针对患者的情况给合适的营养支持，如伴有黄疸的患者在鼻胆管引流时可酌量减黄，使胆管压力减小并减少其他感染，使患者手术中的耐受力增加。4.2 治疗方法的选择:目前比较常用的手术方式主要为切开胆总管取石辅以进行T管引流。这种方法不需要特殊的设备，在基层医院都已可以实施，此类方法效果不错，患者手术后保留了奥狄氏括约肌，使其能正常执行其功能。但是由于这种方法容易导致结石的反复性，如果患者为胆总管十二指肠上段结石同时胆总管扩张较大会导致胆总管下端比较狭窄或奥狄氏括约肌反复出现炎症而功能减弱，这样胆汁会瘀积在局部，最终为结石复杂埋下隐患。与此同时手术后胆法引流后患者体内水和盐流失较多，T型管要在形成瘘管后才能辙开，使治疗难度进一步增加，患者由于手术后恢复时间的大大延长而增加了心理和经济负担。在本研究中有16例患者进行了胆总管切开取石，有5例患者出现了残留小结石，手术后小结石在其他辅助治疗时得以清除。胆汁淤积1例。胆肠吻合术一度认为在胆道通畅的解决上是最佳选择，因为此法可以不用流经奥狄氏括约肌而且新建的吻口大，引流过程中非常通畅，这样可极大程度上减少了胆漏和由于返流导致的胆管炎。胆汁也不再淤结，可顺利排入十二指肠，结石的再次形成机率极大的减少。一般情况下内引流的患者结石复发的可能性较小。但是此法在治疗肝内胆管结石合并肝胆管狭窄时不容易解决吻合口以上的胆管梗阻，还可会加重胆道感染和并发症的发生。本研究中有15例患者行此方法，1例患者出现了残留结石，大大减少了残石率，但同时出现了肺部感染和伤口感染1例。经后期治疗，均得以解决。当患者经检查和如下情况相似的可以采取行半肝可肝叶切除辅助T管引流：一是结石只在左或右半肝或肝叶段内，手术中不能完全取干净；二是肝内胆管结石并伴有胆管狭窄，管中阻塞得以清除；三是结石的肝叶和肝段有肝萎缩和纤维化的现象；四是由于先天性因素胆管病变、胆道出血难以制止、胆管萎缩、胆源性的肝脓肿等；五是恐为胆管癌变。手术对病变的肝段进行切除可以从根本上解除了结石，胆管狭窄和扩张的病因，但创伤大，对患者身体伤害较大。本研究中有9例符合上述条件，术后出现1例有残石患者，2例感染并发症，经后期治疗也得到较好结果。5 结论从本研究中可以看出，肝内胆管结石应根据患者的临床检查的具体情况来选择正确的手术治疗方法。本病术后易复发，造成复发的原因主要是胆总管下端炎症，胆总管出现狭窄及结石残留。各种治疗方法有利有弊，特殊情况得特殊对待。年老体弱或病情较重不宜对其进行创伤大的手术，此类病人排除胆总管上端狭窄者适合采用胆总管十二指肠吻合术进行治疗。患者如左右肝内胆管结石合并且出现多次复发，手术首要矫正胆管，消除狭窄利于结石流出并防止再次形成流石。国内外专家一直探索一种创伤小，效果好，不易复发的的肝内胆管结石的治疗方法。彭民浩等研究指出将切除术和胆肠吻合术联合使用再以胆道镜辅助可大大减少残石率且复发性较低。微创治疗国内外专家治疗肝内胆管结石的青睐。Cai等相关研究认为，在腹腔镜下施行肝切除术治疗时安全可行。国外的内窥镜技术也见于治疗部分情况较特殊的患者。为彻底治疗肝内胆管结石患者带来了新的希望。参考文献［1］郑万明. 手术治疗肝内胆管结石63例临床分析［J］. 黑 龙 江 医 学,2011,(06).［2］张景山 郑永. 肝内胆管结石的治疗［J］.当代医学,2011,38（19） .［3］徐向启. 肝内胆管结石的外科诊断与治疗［J］实用中医内科杂志,2011,9（33）.［4］张砚梅，张昌卫. 复发性肝内胆管结石行肝胆管盆式内引流术3例围术期护理［J］.江苏中医药,2011,17(35).