关节镜下髌骨去神经化治疗髌股关节炎

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【摘 要】目的：探讨关节镜下行髌骨周围去神经化治疗髌股关节炎的手术方法及临床效果。方法：先行关节镜检查，仔细观察髌股关节情况，伴发伤给予镜下相应处理。处理髌骨损伤软骨面后行髌骨周围去神经化处理。结果：本组随访6～12个月，平均8个月。术后膝关节活动范围与术前比较无减少，静息疼痛和活动时疼痛感明显减轻，随访患者无要求再行膝关节置换术。结论：关节镜下行髌骨周围去神经化治疗髌骨骨性关节炎方法简单、创伤小，术后恢复快，效果好。

【关键词】关节镜 髌骨周围去神经化 髌股关节炎

随着生活水平的提高及人们的健康意识增强，来院骨科就诊的膝关节疼痛患者逐年增多。这些膝关节疼痛患者20%为单纯的髌股关节病变，一部分为继发于其它关节病变。大多数髌股关节病变可以采用保守治疗，无需手术治疗[1]。而另一部分膝关节疼痛患者临床确诊为髌股关节炎，在经历保守治疗包括改变行为方式、不良生活习惯、应用药物等干预后，髌股关节的症状如痛疼、关节不稳有时伴交锁仍无改善，可考虑关节镜治疗。自2007年6月至2012年6月，我院 对临床确诊为髌股关节炎21 例患者行髌骨周缘去神经化处理，随访6～12个月，平均8个月现报告如下。

1 临床资料

本组 21 例，其中男 8 例，女 13 例； 年龄 35 ～60 岁，平均年龄 50岁； 无明显外伤史，发病到手术时间长短不等，最长约15年，经保守治疗，效果差。术前行关节常规查体，行患侧膝关节正侧位及Merchant位DR检查和MRI检查。

2手术方法

全麻或连续硬膜外麻醉，30°膝关节镜常规膝关节前内侧、前外侧入路探查（图1），如有关节内病变则分别相应处理：如半月板损伤部分切除术、盘状软骨损伤成形术、滑膜缘半月板损伤镜下缝合术。对于髌股骨性关节炎，清除关节内软骨损伤部分，给予刨平损伤软骨边缘，切除增生滑膜组织及增厚的内侧滑膜皱襞（图2）。处理髌骨软骨损伤的方法：建立髌骨上内及上外切口通道，交替关节镜头和操作器械（射频头和刨刀），行髌骨周缘去神经化处理（图3）。其中两例患者根据术前Q角均大于25°，行胫骨结节向内并抬高移位并螺钉固定术。术后关节腔内给予放置引流管一根，缝合切口，棉垫及弹性绷带包扎。

术后给予对症治疗及常规功能锻炼，锻炼膝关节周围肌肉力量，增强膝关节的肌性稳定，无需行抗生素治疗，行关节腔内注射玻璃酸钠5次，每周一次，服用氨基葡萄糖胶囊3个月，服药塞来昔布胶囊2周。

3 结果

本组随访 6 ～12 个月，平均 8个月。术后膝关节活动范围与术前比较无减少，静息疼痛和活动时疼痛感明显减轻，随访患者无要求行膝关节置换术。

4讨论

4.1 临床表现：活动时疼痛较静息疼明显、髌股关节的关节捻发音、突然出现打软腿、经常的关节绞锁、反复肿胀等情况比较常见。

4.2 发病原因：1.下肢力线异常（先天性和骨折后引起的）2.髌骨倾斜3.髌腱炎4.内侧滑膜皱襞综合征5.脂肪垫撞击症。

4.3 髌骨的主要功能是通过增加伸膝结构的力臂增强股四头肌的效能，增加伸膝结构的机械强度的50%[2]。大多情况下膝关节屈曲20°时髌股关节开始接触，根据屈曲角度发生疼痛不同，判断髌骨软骨损伤的位置。Ourterbridge将软骨损伤分4级，Ⅱ、Ⅲ级病变软骨行刨刀清除，出现软骨下骨外露，根据年龄不同可行微骨折处理。微骨折是一种用尖锥在软骨缺损区锥成若干个彼此间隔3-5mm小孔的技术，该技术维持了软骨下骨的完整性并可产生血管反应，实际为骨髓刺激技术。

4.4 Q角的测量方法：仰卧位，从髂前上棘到髌骨中点连线和髌骨中点到胫骨结节连线的夹角，男性平均11°，女性平均17°。大于20°为异常，宜行胫骨结节移位术。

4.5 根据髌骨倾斜试验，0-20°为正常，小于0°为异常。异常时要行外侧支持带松解术，松解的标准是髌骨至少翻转60°。

4.6 根据术中情况，行内侧髌股韧带重建术，内侧髌股韧带在内侧静力的60%，根据膝关节的不同角度的髌骨轴位像或三维CT重建了解滑车发育情况，必要时行滑车成形术。

4.7髌骨的神经支配来自股内侧肌和股外侧肌的分支，通过髌骨周缘的电凝灼烧能够阻断痛疼的传导通路[3]。射频汽化对软组织具有加热紧缩的作用，故应用射频在病损关节面周围进行处理，可使疼痛部位及髌骨周围软组织的末梢神经受损伤丧失功能而无痛感。同时可以紧缩病损关节面附近的软组织，有效的预防软组织嵌顿，从而起到减轻疼痛、达到治疗目的。

本文的所有病例，单纯的髌股骨性关节炎4例，相对年轻，其余的合并膝关节内其它病变，术后随访时间较短，前期的手术病人效果没有后期的效果好，考虑前期的技术不成熟，同时选择患者标准提高等原因所致。继续扩大手术例数及随访时间，进一步观察手术效果，减少手术的并发症。

参考文献：

[1] Karlsson J，Thomee R，Sward L.Eleven year follow-up of patellofemorl pain syndrome.Clin sport Med 1996；6：22-26.

[2] Sutton F， Thompson C，Lipke J，et al.The effect of patellectomy and knee function.J boneJiont Surg Am 1976；58：537-540.

[3] Gupta S，Augustine， A Horey L， Electrocautery of the patellar rim in primary total knee replacement： beneficial or unnecessary？ J Bone Joint Surg Br.2010； 92（9）：1259-1261.