边疆医院医保费用管理情况调查分析
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摘 要：本文对驻边疆少数民族地区军队医院承接地方城镇职工、城镇居民、兵团系统城镇职工等参保人员门诊医疗、住院医疗费用情况进行分析，旨在发现问题，分析原因，提出对策，把党和政府惠及民生的好政策用好，把医保专项经费管好，把内控措施制定好。
关键词：医院管理 边疆 医保费用 调查分析
为进一步加强医保费用管理，合理使用医疗资源，降低医疗成本，减少经营亏损，制定相应的管理措施和办法，积蓄医院发展后劲。及时分析当前医院医保管理的现状，应对和承接全面推开的边疆新型农牧区合作医疗具有十分重要的意义。现将调查情况报告如下：
1.基本情况
医保范围：273医院地处边疆少数民族地区，目前承接的地方医保人员为城镇职工普通门诊医疗及慢性病门诊医疗、城镇职工住院医疗、城镇居民门诊医疗、城镇居民住院医疗；兵团系统城镇职工住院医疗。粗略估算，2009年的医保收入占全年毛收入的比率为40%。
样本数据的选定：为准确反映医保费用的构成、药品及耗材所占比率、科室费用分布情况、医保定额与实际医疗费对比情况及医保费用的盈亏情况。我们采用抽样调查的方法，以2009年9月份州医保及兵团医保参保人员在医院就诊情况作为样本数据进行相关分析，得出初步的基本结论。
基本结论的可靠性：经过对1-9月份参保人员在医院就医人次及费用的权重分析，9月份的医保数据（包括就医人次、费用构成及病种等参数）与权重数据较为接近。经过分析得出的结论也具有一定的规律性和代表性，对下一步医院加强医保管理具有十分重要的借鉴作用。
所采用的方法。为全面掌握医保费用情况，我们主要采用以数量为基础，运用比较分析法、比率分析法、因素分析法和量本利分析法，对样本数据进行综合分析，旨在掌握医保费用变动的规律性，揭示我院目前在医保管理上存在的问题和差距，促使管理部门挖掘降低成本的潜力，寻求降低成本的途径和方法。
2.数据分析
2.1收入分析
9月份全院共收治医保病人（含门诊和住院），占全院医疗总人次的17.58%，医疗总费用占全院总费用的37.36%；医院亏损占医保人员医疗总费用的18%。
2.2 科室分布因医保门诊人员是刷卡与自费相结合，进行分析无实际意义，所以，我们主要对医保住院人员进行分析。分析了10个临床科室，结果是内科比外科亏损多。以心肾呼吸内科、消化血液神经内科、传染科、普外心胸外科、脑神经外科为多。
2.3项目分析
为全面掌握医保人员医疗费用构成情况，我们主要以9月份医保人员数据为样本，按西药费、中药费、诊察费、检查费、化验费、放射费、治疗费、手术费、血费、护理费、床位费和材料费等项目进行分类统计分析，揭示医疗费用的可控成本变动规律。
2.4 病种分析
我们主要对符合列入单病种的病情诊断按科室进行分析，可以揭示出符合现行医保政策范围内单病种在科室分布情况。
3.存在的问题及原因
3.1医保政策不合理，结算定额偏低
根据目前自治州医保和兵团医保现行政策，除单病种范围外的普通病种，无论医疗费用多少，均按定额标准结算，包干使用，超出部分由医院垫支。另外，同为相同等级的医院，自治州医保对军队医院和州人民医院施行的是两种不同的政策，同为普通病种，存在着同病不同价的现象。兵团系统医保大病统筹项目更为不合理，如：一例诊断为“冠心病冠状动脉搭桥手术治疗”，医疗总费用为52348元，病人自费9303.6元，医保只支付24478.4元，医院要垫支18566元，连药品材料费都未收回，亏损实在太多。经过上述分析，我们认为，在目前情况下，当地“两个医保”的普通病种住院费用结算标准不足以维持正常的医疗运转，尤其是兵团医保，结算定额太低，如果不采取必要的措施，收治的病人越多，医院的亏损越严重，医疗成本将会进一步增大，毛长利短的现象将会越来越突出。
3.2单病种范围偏小 医院开展的新技术新业务不能充分体现应有的价值
根据“两个医保”的现行政策，能列入单病种范围的病种均不相同，其中：兵团医保单病种范围为：急性心肌梗塞、急性脑出血、脑外伤急救、急性上消化道大出血、人工心脏超博器安装术、心血管射频消融术、冠状动脉造影术、心脏支架置入术、人工膝关节置换术、人工髋关节置换术、脊柱内固定术和肾功能衰竭需透析的病人等12种（以上按实际发生费用报销）,特殊病种2种：腹腔镜手术、单纯腰椎间盘手术包干结算（按包干标准3600元结算）。州医保单病种范围为：急性心肌梗塞、肺心病、重病胰腺炎、进行治疗（特指含手术治疗、放疗、化疗）的各类恶性肿瘤、上消化道大出血、脑出血、冠心病的介入治疗（指球囊扩张术、支架植入术）、慢性肾功能衰竭做透析治疗、腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定椎骨融合术（椎管狭窄患者）治疗等10种，特殊病种1种：腹腔镜手术（胆囊切除术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、卵巢、输卵管切除术等，结算标准4400元）。经过分析，我们认为由于“两个医保”列出的单病种范围均不一样，而且范围偏小，不能涵盖一个综合性医院所能治疗的范围，一些花费比较大的病种和传统的项目均未列入单病种范围。比如我院的白内障手术治疗和骨科手术治疗，基本上走到了当地的前列，但白内障手术治疗两个医保均未列入单病种。骨科手术治疗，州医保均未列入单病种，按普通病种定额结算，连药品材料费都未收回，医院垫支患者医疗费更多，亏损更为严重。我院开展的一些新技术、新项目更是无法从价值上体现在医保患者身上。
3.3相关人员对医保政策了解的不够全面 导致在具体操作上出现偏差
职工医疗保险是国家为保障职工基本医疗需求而实施的一项保险制度，对部队医院来说是一个新型的医疗群体，虽然我院对此项工作的运行已有多年。但经过调查，发现存在一些不容忽视的问题。一是政策的学习理解不到位。尤其是临床科室医务人员（聘请人员尤为突出）对医保政策不熟悉，不掌握，学习的不深不透，两个医保政策的要求是什么，哪些能列入单病种治疗，哪些病情诊断与单病种范围较为接近，可以视同为单病种等情况不清楚（如脑出血，州医保属单病种，兵团医保却不能列入单病种，只有急性脑出血才可列入）。对于不属于单病种的如何降低医疗成本，减少医院亏损上下功夫不够，对于医保政策要求不能贯穿于医疗的全过程。二是费用的计价不够准确。由于相关计费人员对政策制度不掌握，有些对计费甲类、乙类、自费药品和材料分不清，互相混淆。三是职能作用发挥不够好。由于主客观因素的影响，长期以来，相关职能部门对医保政策缺乏深入的研究分析，缺乏强有力的宣传推动，缺乏有效的内控机制，导致管理在低层次上徘徊。
3.4 内控制度不健全 控制措施不得力
经调查分析，从医院宏观管理的角度来看，医院不想挫伤大家积极创收的工作热情和丢失地方医疗市场的份额，再加之我们对医保这一特殊群体研究不深不细不透，政策措施跟不上，导致管理上还存在一定的弱项。一是责权利主体不明确。我们目前的管理办法并未明确医保亏损与科室超劳补贴挂起钩来，而是用医疗毛收入来衡量科室的指标，科室一味追求毛收入的增加，医保的亏损部分由于无政策约束，只能由医院承担，导致责任主体不明确。二是药品材料比例高。经调查分析发现，大部分科室药品材料所占比例均超过50%以上，由于医保费用是按定额标准结算，药品材料比例越高，医院的亏损越大。三是诊断用药不准确。主要是门诊诊断与用药不相符，甲病开乙病的药，导致医保中心按差错扣费。四是欠费问题未解决。目前住院程序是先由门诊医生进行首程诊断，建议病人预交押金数额，收费室登记后再入住科室由住院医生管理，目前存在的问题是门诊医生建议预交的押金数额较少，不是根据病情所要花费的医疗费比例去预交押金，而是根据以往经验要求病人预交，也有部分家庭困难病人并没有预交押金。加之住院医生不及时催交，待出院时为病人欠费埋下了隐患。五是考核分析跟不上。尽管我们目前已进行绩效考核，但对医保并未纳入考核体系，加之医保办的人员力量薄弱和相关软件功能不全，导致每月医保病人毛收入是多少，从医保中心能收回多少，医院亏损多少，原因是什么，应该采取什么措施等基本情况底数不清，无法向医院党委提供决策依据。
4.加强医保管理的对策及建议
随着国家对医疗制度改革的逐步深化，全民参保将是必然的发展趋势，医院如何应对这一特殊群体，在发挥自身优势的同时更好地服务于边疆各族群众，是势在必行的出路和必需深入研究的课题。
4.1积极与医保中心协调 提高定额结算标准 扩大单病种结算范围
根据目前我院医疗技术力量和在当地的影响力来分析，参保人员主要在我院和州人民医院进行就医，为达到既能稳住病员又能使医院持续经营的目的，建议由医院出面，与两个医保中心进行协商，提高定额结算标准，扩大单病种结算范围。协商兵团医保修改大病统筹政策，凡能进入大病范围的该医保应全额支付，不能将病人和医保应支付的医疗费用转嫁由医院垫支。协商两个医保中心应将一些技术含量高、材料成本高、花费比较大的病种列单病种范围。比如白内障手术治疗、骨科手术治疗、肺心病以及新项目的介入治疗等。提高特殊病种的结算标准（腹腔镜手术治疗项目）等。
4.2 加强对医保政策的学习和理解 力争在学深悟透用活上下功夫
首先，在全院掀起学习医保政策的活动，尤其是临床一线的医护人员、收费员等要全面掌握政策的全部内容。科室要根据本科的治疗范围，对具体就治对象和病情种类，用活用足政策。病情诊断描述要符合国家标准，与单病种接近或类似的病情，门诊医生和住院医生相互沟通，从门诊的首程诊断到住院治疗和病历的书写都要符合医保政策要求。并严格区分当地“两个医保”的不同之处，做到有的放矢。其次，职能部门要发挥作用，配强医保管理人员，并对科室加强有效指导，最终达到病人受益，医院发展的双赢目的。
4.3 建立健全内控制度 明确责任主体
一是医院要尽快完善医保管理的相关措施和办法，医保收入与亏损要与科室超劳补贴挂起钩来，并严格列入绩效考评，挖掘科室内部潜力，采取亏损由科室和医院共担的办法，降低医疗经营风险。二是降低药品材料所占比例。做到合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费，保证医疗保险基金合理有效使用。三是建立欠费催交制度，提高住院押金比例。经测算，病人预交押金至少要交医疗总费用的42%。明确押金缴费由门诊医生根据诊断的病情确定，入院后由住院医生根据医疗费情况随时催交。四是医保办要发挥职能作用，要在政策上对科室加强全程跟踪指导，要在医保规定的范围内用足用活政策。每月要对医保情况进行一次全面分析，向院党委提供有力的决策依据，并将有关数据及时通报科室，发现问题及时纠正，确保医保业务在我院健康有序发展。