双切口直视下皮下修剪法腋臭根治术
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【摘要】 目的 探讨双切口直视下皮下修剪法腋臭根治术的临床效果。方法 2008年10月～2013年7月， 本科门诊137例（均为双侧）腋臭患者用平行双切口， 翻转皮瓣直视下修剪大汗腺根治腋臭的疗效观察。结果 137例患者， 274侧腋窝， 治愈， 术后无异味251侧， 显效23侧， 术后所有患者异味均减轻。其中术后皮下血肿9例， 切口愈合不良6例， 经及时清除血肿及换药治疗全部愈合。结论 双切口直视下皮下修剪法治疗腋臭手术效果好， 术后切口无明显瘢痕， 不影响上肢功能。
【关键词】 腋臭；双切口；大汗腺
腋臭俗称狐臭， 是一种常见病， 与遗传因素相关， 大多数有家族史。腋臭患者主要由于大汗腺形态、功能及数量异常。大汗腺分泌物可被腋窝部皮肤表面的球类菌分解产生特殊气味， 影响患者身心健康。腋臭治疗方法众多， 但手术治疗效果可靠， 值得推荐。手术方式中又以双切口直视下皮下修剪效果确切， 术后并发症少， 值得临床推广。现将第壹伍零中心医院137例采用此种手术方式治疗腋臭的患者报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组腋臭患者137例（274侧腋窝）， 其中男性53例， 女性84例， 年龄在14～49岁之间， 平均年龄27岁。术前用药物治疗者23例， 激光治疗者7例， 无手术治疗病例。
选择病例的标准[1， 2]：轻度：用棉签擦拭后患者和医生可闻到棉签上臭味。中度：30 cm以内患者及医生可闻到臭味。重度：30 cm以外患者和医生可闻到臭味。
判断疗效标准：治愈：用棉签擦拭后不能闻到棉签上有臭味。显效：臭味明显减轻。无效：术后臭味未减轻。
1. 2 方法
1. 2. 1 术前准备及切口设计 所有患者术前均进行心电图检查， 凝血功能检查， 血常规及传染相关检查。患者取仰卧位， 双上肢外展抱头暴露术区， 术前即刻将腋毛剃净， 用亚甲蓝标记腋毛外源及其外侧1 cm处， 确定手术剥离范围。沿腋窝皮纹方向标记， 长约2～3 cm横向双切口， 将腋窝部三等分。
1. 2. 2 手术方法 ①肿胀麻醉：2%盐酸利多卡因20 ml+0.9%氯化钠注射液200 ml+盐酸肾上腺素0.5 mg配制麻醉液。切口处用0.5%盐酸利多卡因局部浸润麻醉。将肿胀麻醉液注入真皮下稍下方， 浅筋膜浅层， 使手术时层次清楚易于剥离。②手术步骤：沿亚甲蓝标记的横向切口切开皮肤全层至浅筋膜浅层， 带皮下脂肪约0.5 cm。用组织剪在皮下沿肿胀麻醉液平面潜行分离， 分离范围为腋毛外缘1 cm， 形成带皮下脂肪层的皮瓣。翻转皮瓣用眼科剪在直视下剪除皮下脂肪组织， 汗腺及毛囊。但要注意保护真皮层乳突样突起， 即浅部毛囊， 以保护真皮下血管网。彻底止血后用生理盐水反复冲洗， 去除修剪的毛囊及汗腺碎屑。观察无出血点后用5-0丝线间断缝合切口， 放置橡皮引流片。切口及剥离区域纱布团及棉垫压迫， 自粘性弹力绷带加压包扎， 再用弹性绷带8字包扎。③术后告知患者及家属双侧肩关节制动， 防止皮下血肿或血清肿。术后1～3 d换药观察切口愈合情况及相关并发症。换药时拔出引流片继续加压包扎及制动。术后7～12 d拆线， 拆线后一周肩关节可自由活动。
2 结果
本组共137例患者， 274侧腋窝， 术后共发现皮下血肿9例， 发生在术后首次换药时， 在术后24～72 h内。发现血肿及时清除， 有活动性出血点则再次拆开止血缝合， 加压包扎。切口愈合不良6例， 其中2例伤口对合差重新缝合。余4例患者切口裂开， 切口周边表皮坏死， 经换药治疗愈合。根据上述标准术后6～12个月电话或门诊随访， 治愈251侧腋窝， 显效23侧。
3 讨论
人类汗腺分为两类：小汗腺及大汗腺。小汗腺布于全身皮肤， 分泌汗液与腋臭无关。大汗腺又被称为顶泌汗腺， 分布于腋窝、腹股沟、足部、乳晕及会阴等部位与腋臭密切相关。腋臭是一种遗传相关的皮肤病， 有明显家族史， 青壮年常见， 女性多见， 发病率达6.41%[3]。腋臭是由于腋窝部大汗腺分泌过度， 其分泌物经细菌作用产生难闻气味。气味主要成分包括（E）-3-甲基-2-乙烯酸（E-3M2H）和挥发性硫化合物[4]. E-3M2H分泌需要载脂蛋白D（APOD）的参与， APOD是特异大汗腺分泌物偶联蛋白 [5， 6]。大汗腺刚排出的汗液是无味的乳白色液体， 受皮肤表面棒状杆菌等作用产生难闻的臭味。腋臭在青春期多见， 老年人则臭味减轻或消失， 提示与青春期性激素相关。有研究表明大汗腺细胞核中又雌激素及雄激素的受体[7]。腋臭患者多数有家族史与基因单核甘酸多态性相关。
腋臭的治疗方法众多， 包括外用药物治疗、注射治疗、物理疗法及手术治疗。药物治疗主要通过抑制皮肤表面细菌， 掩盖臭味等方式治疗， 如3%碘酊涂擦可以治疗腋臭， 但不能破坏大汗腺， 不能根治。局部注射肉毒素、热生理盐水等治疗方法易致皮肤坏死， 且注射层次不容易掌握。应用β射线、激光、微波等物理治疗方法效果不确切， 但无明显并发症。
手术治疗方法包括腋窝皮肤S形、Z形、梭形切除， 手术简单， 效果好。术后切口瘢痕增生严重， 甚至因瘢痕牵拉使肩关节活动受限， 部分患者可因切除过多致切口难以直接缝合。皮下搔刮及汗腺抽吸术， 手术切口小， 但容易导致皮下血肿、皮肤坏死， 非直视下大汗腺清除不彻底。沿腋窝皮纹方向皮肤切口皮下修剪法， 即通过切口周边潜行分离皮肤、皮下组织， 然后在直视或盲视下修剪皮下组织、汗腺、毛囊根治腋臭。此手术方法手术效果好， 术后并发症少， 临床应用广泛。
本科采用双切口直视下皮瓣翻转修剪法， 大汗腺剪除彻底， 直视下可以保留紧贴真皮层的浅层毛囊， 减少皮瓣坏死。其理论依据是毛囊非腋臭形成原因， 保留浅层毛囊不影响手术效果， 可减少真皮下血管网破坏。本科手术中剥离深度为带脂肪组织0.5 cm是由于腋臭症大汗腺位于表皮下1.7～3.7 mm。剥离深度足可以包含所有大汗腺， 不会残留深部大汗腺。术中剥离宽度达腋毛边缘1 cm， 主要理论依据为组织病理学研究结果， 腋窝部大汗腺主要位于腋毛分布区域及其外侧0.5～1 cm范围内， 1 cm以外未见大汗腺。越靠近腋窝中央部大汗腺越密集， 所以腋窝中央部务必修剪彻底， 周边部位稀疏可以适当减少皮瓣修剪。23侧腋窝术后遗留少量异味， 统计病例质料显示患者主要集中在手术开展早期， 与手术熟练程度有关。9例术后血肿患者， 统计质料显示主要为未成年患者， 与患者配合差， 术后肩关节制动不良有关。6例切口愈合差患者与术中修剪过度， 破坏真皮下血管网， 降低局部愈合能力有关。后期总结经验， 保留浅层毛囊， 皮瓣厚度增加， 血运较好， 尤其腋窝周边部位因大汗腺稀疏可适当减少修剪， 而周边又正好是皮瓣蒂部， 可改善局部血运。
总之， 通过本科在相关理论指导下开展的腋臭手术病例分析， 发现双切口直视下皮下修剪法手术效果好， 并发症少， 值得临床推广。
参考文献
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