初探糖尿病兼湿证之论治
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糖尿病的主要病机是阴虚燥热，一般病程较长。在患病过程中，由于湿邪外侵或湿自内生，常有兼湿的证候。燥湿同病，论治殊途，组方遣药或清或燥，往往有顾此失彼之虑，处理不当则变证丛生。今兹就个人临证所得，略陈管见。
1 湿邪外侵，宜芳香宣透
外感雨露之湿或时令湿邪，湿伏肌表，肺卫失宣，腠理开合失司，多见恶寒、身热不扬、午后热甚、头胀、咳嗽、身重肢困、胸脘痞闷。苔白腻，脉濡缓或濡数。治宜芳香宣透。药用：大豆卷、杏仁、薏苡仁、白蔻仁、佩兰、瓜蒌皮、郁金、法半夏、川朴、茯苓、神曲、扁豆衣等。风寒甚者重用辛香之品，如苏叶、藿香、荆芥、白芷；风热甚者重用清泄之品，如连翘、薄荷、山栀、竹叶；暑湿袭表者加香薷、薄荷叶、鸡苏散；口渴甚者加生石膏、天花粉。须步步顾护肺阴，选用桑叶、南沙参、北沙参、鲜石斛等。
如治李某，男，43岁。2005年7月6日就诊。患糖尿病15年，曾服用优降糖、降糖灵，现用二甲双胍控制，空腹血糖维持在7.5～8.7mmol／L。近日因外感暑湿，引发宿恙，症见口渴多饮多尿、身热(体温38.7℃)、体倦、恶风少汗、胸脘痞闷、恶心作呕、纳谷不香、头痛如劈。舌边红、苔白腻，脉濡数。实验室检查：尿糖，空腹血糖17.5mmol/L，糖化血红蛋白7.9％。此由燥热伤阴，外感暑湿。治以辛凉宣透，辅以芳香化湿。处方：香薷、连翘、佩兰、瓜蒌皮、郁金、杏仁、惹苡仁、扁豆衣、桑叶、南沙参各12g，鲜竹叶30g，大豆卷、鸡苏散各15g，川朴10g。原服降糖药不变。日服1剂，药后得微汗，热退，头痛解，口渴亦减。3日后腻苔已化，纳谷馨香。继续进甘凉生津、清热养阴之剂，调理月余，诸症消失。复查尿糖一，空腹血糖6.5mmol/L。
糖尿病之病机多为燥热阴虚，今又外湿袭表，治疗忌进温散之剂，恐更伤其阴。即使风寒夹湿证，亦宜辛香宣透，使得微汗出，湿随汗泄，风寒之邪亦可随之外解。如系风热夹湿证，只宜辛凉宣透，佐以芳香化湿，未见里热盛，不可早用、过用寒凉，以免遏表留邪，致生变证。笔者体会，外感湿邪的排泄，须得肺气的宣发，故宜随证选用瓜蒌皮、郁金、杏仁、桔梗之属，同时宜选用桑叶、南沙参、北沙参、石斛等，既可清养肺气，助其宣化，又可补益肺阴、排除湿邪。
2 湿自内生。宜健运分消
脾胃为燥热所伤，气阴亏损，胃燥则饮水自救，恣进生冷瓜果饮料，脾虚则转输失职，水湿滞留，可致湿自内生。症见胸脘满闷、纳食欠佳、头昏乏力、溲黄便溏。舌质红绛或见胖嫩、苔中腻，脉濡细或濡滑。若胃脘停饮者，上腹部有振水声，脉多细弦、弦滑。治宜健运分消，药用：太子参、苍术、茯苓、橘皮、川朴、佩兰、砂仁、神曲、鸡内金、薏苡仁、佛手花、香橼皮、大腹皮等。胃有停饮者加桂枝、泽泻；湿从热化者，加连翘、知母、山栀。切记顾护脾阴胃液，可选加石斛、麦冬、天花粉、玉竹等。
如治李某，女，52岁。2002年4月27日就诊。有糖尿病史5年，常服消渴丸、降糖灵、二甲双胍等。血糖在10.5mmol／L上下波动。近两月来自觉症状加重，口渴引饮、头昏脘闷、倦怠乏力、纳谷乏味、泛泛欲呕、时有呃逆、尿黄、便溏不爽。舌苔白腻、质红，脉缓滑。实验室检查：尿糖卅，空腹血糖13.1mmol/L，1月前查糖化血红蛋白9.1％。此乃脾胃气阴两伤，冷积不化，气闭湿阻。治以健运分消。处方：太子参、茯苓各15g，苍术lOg，桂枝5g，川朴6g，天花粉30g，泽泻、香橼皮、神曲、制大黄(后下)各12g，丁香3g。5剂。药后大便畅通，口渴减，脘闷呃逆得消，腻苔已化，脉转稍滑。续予养阴益胃、健脾助运。处方：太子参15g，生白术、麦冬、石斛、神曲、香橼皮各12g，生地、地骨皮、怀山药、天花粉各30g。后随症加减，前后共调理月余，病情控制。查尿糖一，空腹血糖6.5retool/L，糖化血红蛋白7.8％。
对湿自内生者，应健运分消，不可呆补，重在疏理气机。气化湿行，脾胃方能行其升降之权，敷布津液，运化湿邪。理气药应避用辛香燥烈之品，以川朴、佛手花、香橼皮、大腹皮等为宜。燥热伤阴，湿邪困顿，用药有滋阴碍湿、利湿伤阴之虞。笔者体会，只要根据燥热阴伤的程度和湿邪偏寒偏热等，合理组方，时刻顾护脾阴胃液，常能收到良效。兼湿偏于寒化者，可以闻用温药，但宜小量频进，中病即止。
3 水湿留滞。宜益肾化气
下消伤肾，气化无权，水津失布；或由脾虚及肾，水湿下趋，均可导致水湿留滞，内停脏腑，外溢肌肤。症见头昏乏力、腰膝酸软、腹胀、足跗浮肿或肢体、颜面皆肿。偏阳虚者，兼有形寒神疲，便溏尿多。舌质胖嫩有齿痕、苔薄白或见中腻，脉沉细或细濡。治宜温阳化气利湿。右归饮去附子加仙灵脾、菟丝子、车前子、白术、茯苓、黄芪等出入。偏阴虚者，兼有五心烦热，口干舌燥，耳鸣溲短。舌质红绛、苔薄黄或光红无苔，脉细数。治宜养阴化气利湿。左归饮加女贞子、旱莲草、知母、肉桂、天冬、麦冬、泽泻、汉防己、车前子、生薏苡仁等出入。
如治王某，男，65岁。2007年8月14日就诊。患糖尿病十余年，素以西药控制，具体用药不甚明了，病情时轻时重。平时数月不查血糖，今来此诊治。症见口渴不多饮、夜尿频多、形体消瘦、头昏乏力、腰膝酸软、足跗浮肿、形寒腹胀、大便溏薄。舌质红、有齿痕、苔薄白，脉沉濡。查尿糖，空腹血糖15.6mmol/L。证属阳不化气，水湿留滞，治以温阳化气利湿。处方：山萸肉、杜仲、菟丝子、仙灵脾、茯苓、泽泻、炒山楂、炒神曲各12g，广木香5g，怀山药、炒薏苡仁各30g，油肉桂(后下)4g，车前子、汉防己各]5g。上方连进15剂，跗肿退，口渴减，仍感头昏神倦，腰酸形寒。拟益气生阳，健脾补肾，复其本源。处方：生黄芪、怀山药、炒薏苡仁各30g，炒白术10g，玄参、茯苓、泽泻、当归、菟丝子、仙灵脾各12g。早、晚吞服济生肾气丸各lOg。守方续服3月，诸症消失。复查尿糖微量，空腹血糖7.0mmol/L。
阴阳所伤，求其所属。肾元亏损，气化功能衰退，首先要辨明属阴虚或阳虚。补阳需从阴中求之，以温养为主；补阴药不可滋腻，以甘凉为主，协调阴阳的动态平衡至关重要，以免虚虚实实之误。肾虚气化失常的兼湿证，矛盾的重点在气化不及，复其阴阳，增其蒸腾气化之力，则湿邪自消，故利湿药味宜少，以二三味引湿下行即可，多则反喧宾夺主。又脾为后天之本，肾阴、肾阳不足之证，皆可选用补气健脾药，从脾治肾，使气化阳生，阴津敷布，自可促进阴阳的生长和恢复。本案初诊方中，山萸肉、杜仲、菟丝子、仙灵脾、油肉桂同为补肾而治其先天，广木香、茯苓、炒山楂、炒神曲、怀山药健脾而治其后天，泽泻、车前子、汉防己、炒薏苡仁以利其湿。诸药同用，而建奇功。