胃肠器械切割闭合吻合后出血临床分析

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摘 要 目的：探讨胃肠手术器械切割闭合、吻合后出血诊治及预防。方法：对胃肠手术应用切割闭合、吻合后出血15例发生出血进行回顾性分析。结论：胃肠应用切割闭合、吻合后胃肠腔内有血性积聚、胃管及活动性出血量大可诊断。胃肠闭合残端或吻合口出血，应立即探查争取缝合或双极电凝可止血。争取有预防措施减少出血。

关键词 胃肠手术 切割闭合 吻合器 出血

随着胃肠道手术操作技术改进，双吻合器、直线切割闭合器、contour切割缝合器在胃肠手术中应用得到医生和患者认可，但吻合后闭合残段出血仍是器诫切割闭合及吻合器应用严重并发症之一。本文回顾2004～2010年我院术中、术后诊治出血15例，报告如下。

临床资料

一般资料：本组病例15例，男9例，女6例，年龄36～85岁，平均64岁，无死亡病例。近端胃癌根治术2例，远端胃切除术6例，（包括胰十二肠切除胃肠吻合2例）其中毕1式2例，毕2式4例，左右半结肠切除各1例，直肠癌5例，均采用强生胃肠吻合器、contour切割缝合器及直线切割闭合器。

结 果

术中发现吻合闭合后出血12例，术后3例，术中吻合口出血9例，闭合残端出血3例，术后胃肠出血1例，残端或吻合口出血2例，直肠吻合口出血2例。观察指征：胃管有活动性血性液体流出，肠腔有较多量血量聚集，或有活动性血液流出，通过缝合或双极电极止血成功，术后1例胃管活动性出血经药物止血成功。

讨 论

本组与胃切有关的病例中发现：胃管内有活动性出血，并出现胃彭胀、量大时可通过胃壁见到暗红色的液体大量积聚，量小出血速度慢，短时间内难以观察、结肠吻合口出血，也可通过肠壁观察到暗红色液体大量积聚，低位直肠吻合口出血一般有鲜红色血性液体从流出。怀疑有活动性出血时，要及时打开胃肠腔探查出血部位，或经观察到吻合口出血部位进行止血。因此本文认为，应用胃肠道器械进行切割、闭合、吻合后要及时严密观察吻合口或闭合残端出血情况，几分钟到十几分钟，特别在关腹前观察胃管引流情况，胃肠腔内是否有血性液积聚现象，以及肛诊了解吻合口，肛内是否有出血集聚现象，术后胃肠吻合闭合后经胃管吸出少量血性液，12～24小时可逐渐减少或消失，这种多由于吻合口渗血可自行停止。如胃管不断出现较大量血性液或血数小时不减少或反复出血应用止血药物无效着，不论有无血压、脉搏变化，都认为术后吻合口或残端出血现象，即行再手术探查。出血可能与下因素有关：①缝合吻合器诫设计本身上缺陷不能完全钉合黏膜下血管；②手术医师选择吻合器不当及使用不熟练；③吻合缘血管或脂肪组织处理不够；④肠壁过薄或过厚；⑤肠管张力大，一些吻合器械的吻合钉稀、吻合钉未激发致闭合缺陷、切割不完全，胃肠黏膜撕裂。探查止血方法：①一般不必将吻合口或残端拆开，可将胃肠纵行切开，吸净积血及血块，生理盐水冲洗或卵圆钳钳夹一小块纱布擦拭可疑出血部位，即能准确判断出血部位，发现出血后行腔外全层“8”字缝合出血部位；②对直肠腔内发现有积血或血块，置入尿管用生理盐水将积血块冲洗出来，直视下或肠镜下观察找出出血部位，经腔内全层“8”字缝合止血；③必要时也可借助胆道镜或腹腔镜进行探查出血部位。

采用胃肠器诫进行切割闭合或吻合时着从以下几方面加以预防出血出现：①缝合器械选择要适当，使用前最好测量和估计肠管、直肠直径，避免吻合器过大或过小、避免肠管黏膜撕裂、出血情况发生［1］；②握持或植入吻合器时避免用力过大造成肠壁撕裂出血；③避免吻合肠管扭转、张力过大，松紧适度避免切割不全及过分挤压［2］；④选择相对无血管区，如吻合区较大血管应先缝合结扎止血；⑤结肠壁吻合区脂肪垂也应予以切除，避免血管网出血；⑥低位直肠周围游离彻底，避免多余组织结构嵌人吻合口，造成吻合口钉合不全出血；⑦闭合残端前要查看吻合口或吻合前要查看闭合残端，特别要查看残端两个角是否有活动性出血、或者闭合不全，如有出血及时处理；⑧肠壁或胃壁过厚，吻合或闭合后可能造成黏膜撕脱出血，应间断缝合减少出血可能。

应强调预防重于治疗，手术医师在胃肠切割闭合、吻合后应立即检查处理出血部位，采用缝合或双极电凝止血，均可达到止血目的，不可有侥幸心理。

参考文献

1 王振军.机械缝合器使用中存在问题及其预防和处理.中国实用外科杂志,2007,27:1011-1013.

2 马焕然,杨绍福,付茂勇.食管癌、贲门癌切除术后机械吻合口出血的预防.肿瘤,2003,23:167.