全髋关节置换术治疗股骨转子间骨折合并髋关节骨性关节炎42例临床疗效观察

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【摘要】 探讨了 全髋关节置换术治疗股骨转子间骨折合并髋关节骨性关节炎临床疗效。方法 对2005年7月至2010年4月期间股骨转子间骨折合并髋关节骨性关节炎的42例患者采取了全髋关节置换术治疗并进行随访。结果 本组42例患者中有2例术后因严重肺部感染死亡，其余40例均获得随访，术后3个月按上述疗效标准评分，优24例，良10例，差6例，优良率85%。结论 全髋关节置换术治疗此类患者，可使患者能尽早下地负重行走，减少了并发症发生，并合理的解决了患髋的功能障碍，提高了患者的生存质量。

【关键词】 全髋关节置换术；股骨转子间骨折

股骨转子间骨折和髋关节骨性关节炎均是多发于老年人的常见病，其中转子间骨折约占髋部骨折的31% ~51%。而股骨转子间骨折合并髋关节骨性关节炎并不多见，其发病率亦未见报道。我院自2005年7月至2010年4月采用全髋关节置换术治疗股骨转子间骨折合并髋关节骨性关节炎取得满意疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例，男18例，女24例。年龄65~82岁，平均73.3±3.4岁。摔伤36例，车祸6例。伤前均有不同程度的髋关节疼痛或活动受限，X线片显示有股骨头或髋臼骨赘，关节间隙狭窄。股骨转子间骨折类型按Evans-Jensen分类IIA型4例，ⅡB型18例，Ⅲ型20例。伤后到手术时间3~12 d，平均6. 5 d。术前均按安达秀，雄，关于老年人手术前耐受手术能力评分标准评估患者手术耐受力，并结合患者伤前活动能力，除外不能耐受手术及伤前基本丧失生活自理能力的患者。

1.2治疗方法

1.2.1 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，采用改良Gibson切口。术中注重保护臀中肌止点，切除关节囊，先行股骨颈截骨，取出股骨头，保留大转子、小转子等大的骨折块及附着筋膜；提拉股骨颈复位，截股骨颈。作股骨髓腔的准备时，先采用较小的髓腔锉扩髓，以髓腔锉为支撑物，复位大转子，用钢丝捆绑固定，小转子不强求复位；选择合适股骨柄假体以骨水泥固定，并在股骨柄假体插入后尽可能使大转子、小转子等骨折块靠紧至骨水泥硬化。股骨假体置入后，以常规方法装入生物型髋臼假体及组件。缝合切断的外旋肌，放置负压引流管。

1.2.2 术后处理 术后48~72 h拔除引流管，术后第1天开始卧床肌肉收缩练习及常规使用下肢静脉泵防止深静脉栓塞，拔除引流管后摄X线片并在床上行坐位功能锻炼，术后5~7 d在助步器保护下下地锻炼。体质较弱者延长至2周进行下地锻炼。术后常规抗炎治疗1周。

1.3疗效评定标准 术后第1、2、3、4、6个月，1年，2年门诊随访，摄骨盆正位和髋关节侧位X线片评价髋臼和股骨假置、骨折愈合情况，并参照Pradhan法计算髋臼前倾角，观察假体柄的位置及假体柄周围骨质情况。临床疗效采用Harris髋关节评分标准： 90~100分为优； 80~89分为良； 70~79分为一般；

2结果

本组42例患者中有2例术后因严重肺部感染死亡，其余40例均获得随访，随访时间7~42个月，平均22. 5个月，X线片显示髋臼假体外展角42°~48°，平均43. 6°，前倾角11°~18°，平均13°。股骨侧骨水泥型假体周围骨水泥分布均匀，股骨假置良好，无内、外翻表现。术后3个月X线片显示大转子骨折均骨性愈合， 32例小转子骨性愈合；8例小转子未愈合，但做髋关节外展外旋活动时无疼痛，提示小转子纤维连接。术后3个月按上述疗效标准评分，优24例，良10例，差6例，优良率85%。

3讨论

国外对转子间骨折行髋关节置换的手术指征相对较宽， Squires等认为对于70岁左右的有活动能力的老年人，只要有可能，均应采用人工全髋关节置术。在国内普遍认为以下转子间骨折患者适合于髋关节置换术：①年龄在70岁以上，尤其是在80岁以上者；②有明显的骨质疏松者；③不稳定型转子间骨折；④陈旧性转子间骨折不愈合者；⑤内固定已失效者；⑥伴有严重慢性疾病，不宜长期卧床者。而股骨转子间骨折合并髋关节骨性关节炎的手术指征未见报道。我们认为，只要术前评估能耐受手术者均应一期行人工全髋关节置换术。术前要充分了解患者有无高血压、糖尿病、冠心病及其他病史，了解患者伤前全身情况及活动能力及精神、营养状况，客观评估心、肺及肝肾功能，要注意纠正血红蛋白含量和总蛋白量。术中尽可能采用连续硬膜外麻醉，减少医源性肺部感染发生的可能性。术后积极控制其他并发症，维持水、电解质酸碱平衡，纠正贫血及营养不良。

另外，我们认为术中应注意：①分次截断股骨颈，先于头下截断，待将大小转子牵拉复位后再保留1~1.5 cm股骨颈截骨，且保留股骨颈长度宁短勿长；②术中不强求小转子复位，尽可能的减少剥离，保存血液供应。我们术后随访发现大多数患者的小转子获得骨性愈合，8例小转子未愈合患者中其X线亦显示股骨矩的骨性愈合；③股骨假体长度的选择，对于I型和IIA型骨折病例，可选用150mm标准长度股骨假体， IIB型和III型骨折应选择170 mm股骨假体，以增加假体与髓腔接触面积，使假体获得了良好的初始稳定性；④股骨转子骨折后，大、小转子因骨折而移位，使人工关节置换过程中失去重要的骨性标志。因此，术中如何确定假体前倾角度及股骨头长度成为手术的关键，我们认为采用股骨髁连线协助前倾角判断比较合理。

参考文献

[1]安达秀雄.老年人手术前耐受手术能力评分标准[J].国外医学外科分册， 1983， 4： 230-231.

[2]毛宾尧，陆勇，胡裕桐，等.人工股骨头置换治疗高龄转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志， 2004， 6(9)： 1053-1055.