脑室镜下清除脑室内积血

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【摘要】目的：研究应用脑室镜治疗脑室出血的疗效。方法：随机选取两组脑室积血病人，44例脑室出血的患者采用脑室镜下手术治疗。另32例采用传统手术侧脑室穿方法治疗，比较两组的疗效结果：脑室镜组脑内血肿的的清除时间比侧脑室穿刺组快，脑室镜组拔管时间4.01±2.14天，侧脑室穿刺组拔管时间6.25±1.65天，两组间的差异具有统计学意义（P

【关键词】脑室镜；脑室出血；原发性脑室出血；继发性脑室出血

【中图分类号】R651.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0386-01

1 资料与方法

1.1 一般资料：

侧脑室穿刺组：选择我院2008年6月至2010年6月原发性脑室出血12例，继发性脑室出血30例。I型以单侧脑室及第三脑室出血铸型为主12例 Ⅱ型以单侧脑室及第三、四脑室出血铸型为主20例；Ⅲ型以双侧脑室及第三、四脑室出血铸型为主10例。男24例，女18例；年龄45～76岁，平均年龄50.5岁。发病至手术时间2～24 h，平均11.2 h；中线结构移位< 1 cm。术前GCS评分6～9分。

1.2 手术方法及术后处理：

侧室穿刺组：患者仰卧位，取头正中位。全麻成功后常规消毒铺巾，经出血较多的一侧脑室额角穿刺，切开头皮3～4 cm呈直切口牵开，颅骨采用电钻钻孔后，骨蜡止血，电灼硬膜止血后，穿刺外引流管沿平行于矢状面、指向双外耳道连线方向穿刺，拔除针芯见血性脑脊液流出，证实穿入脑室，保留引流管并固定，缝合伤口。术后24h内复查CT 观察血肿清除量；随访3个月观察脑积水发生率。

脑室镜组：患者仰卧位，取头正中位。全麻成功后常规消毒铺巾，经出血较多的一侧脑室额角穿刺，切开头皮3～4 cm呈直切口牵开，颅骨采用电钻钻孔后，骨蜡止血，电灼硬膜止血后，脑穿针沿平行于矢状面、指向双外耳道连线方向穿刺，拔除针芯见血性脑脊液流出，证实穿入脑室，然后将脑室镜沿穿刺路径置入脑室。在电视图像指引下，用内镜吸引器尽量多的吸除同侧侧脑室的血肿，边吸引边用温生理盐水冲洗保持视野清晰。对于一些不能吸出的血凝块，不强行吸除，如遇活动性出血则可用双极电凝止血，再用生理盐水持续冲洗至术野清晰。小的渗血常可通过冲洗液冲洗一段时间后自行止住。脑室内血肿清除完毕后，经室间孔进人第三脑室探查并清除血肿。如果对侧脑室血肿量较多，可打通室间膈后清除血肿。对于血肿与脉络膜粘连较重者，不做强行吸除，以免引起新的出血。内镜导引下侧脑室留置脑室外引流管根，术后24h内复查CT 观察血肿清除量；随访3个月观察脑积水发生率。

1.3 患者的评估

分别记录患者术前的GCS评分，术后拔除脑室外引流管时间，同时记录随访过程中（术后3个月）mRS评分，以明确患者的治疗效果，并将患者的治疗效果分为三个级别，mRS6分死亡，mRS4-5分为预后差，mRS0-3分为预后良好。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0进行分析，符合正太分布的计量资料用X±s表示，在脑室穿刺组及脑室镜组各型之间预后的比较采用 检验，术前及术后GCS评分及术后各型之间拔管时间的比较采用t检验。检验水准a=0.05。

2 结果

2.1由表1可知术前年龄及GCS评分在以上两组（侧脑室穿刺及脑室镜）中不同型之间的差异没有统计学意义（P>0.05），脑室镜组脑内血肿的的清除时间比侧脑室穿刺组快，脑室镜组拔管时间4.01±2.14天，侧脑室穿刺组拔管时间6.25±1.65天，两组间的差异具有统计学意义（P

3 讨论

脑室出血约占脑出血的3%～5%，有继发性和原发性脑室出血之分。继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室者，原发性脑室出血是指室管膜下1.5cm内出血或脉络丛血管出血破人脑室。无论是原发性或继发性，常见病因为高血压微动脉瘤、脑室壁血管畸形、脉络丛血管瘤破裂、外伤后血管破裂、隐匿性血管病等。脑室出血后，红细胞随脑脊液流至脑室系统各部位，并沉积在脑室系统形成脑室铸形，若在三、四脑室或孟氏孔等部位出现积血铸形，极容易出现梗阻性脑积水，脑室急剧膨胀，颅内压迅速升高，从而引起丘脑、脑干等重要结构发生继发性损害，甚至脑疝，传统的内、外科治疗病死率高达7O ～100%[1]。另外，脑室内积血进入蛛网膜下腔后红细胞破坏释放出5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质使脑血管痉挛，脑组织缺血、缺氧；氧合的血红蛋白自身氧化，产生自由基及代谢后生成的酸性物质过多，都可加重脑组织的继发性损伤，损伤的脑组织部位在12小时内即有活化的小胶质细胞浸润，小胶质细胞产生大量活性氧代谢产物、一氧化氮、促炎因子等细胞毒性物质，从而加重脑损伤[2].

传统治疗脑室积血的手术方法常见的有：（1）出血侧脑室外引流术；（2）出血对侧侧脑室外引流术；（3）双侧脑室外引流术；（4）小骨窗或开颅清除脑内血肿；因其手术方法的局限性，故有其相应的手术缺点，如存在置管准确性差，引流时间长，引流管易阻塞，减压效果不满意，可继发感染和再出血等[3]。与以上传统手术相比，脑室镜清除脑室血肿有其突出优势。

1 由于脑室壁的光滑及脑室内充满的脑脊液，脑室内血肿与脑室壁粘连相对疏松，易于通过脑室镜吸除血肿，传统手术虽然亦可抽吸血肿，但可能因为抽吸而带来再发出血，或因为引流管穿刺不佳而引起不必要的脑室壁损伤。

2 可直视下清除血肿，利用脑室镜特有的观察及照明系统，可在镜下直视下清除血肿，除穿刺侧内血肿外，而且可通过透明隔造瘘清除对侧侧脑室的血肿。同时可以吸除位于室间孔处的血肿，但若三脑室扩大不明显的情况下，尽量不强行吸除三、四脑室内的血肿，以免对脑室壁造成不必要的损伤。另外，术中在大量生理盐水冲洗下，可较彻底地清除积血释放的副产物，如凝血酶、高铁离子等 。

3 可在直视下放置侧脑室内引流管，保证引流管放置准确无误，减少盲穿可能引起的手术并发症[4]；

4 应用双极电凝电灼脉络丛组织，既可避免其阻塞引流管，又可降低术后出现脑积水的概率；

5 在脑室内大部分的血肿被清除，侧脑室引流管放置到位的情况下，剩余少部分的血肿需要引流的时间缩短，从而减少因放置引流管带来并发症的机率。本组病例比较结果显示脑室镜组拨管时间明显比传统组的拨管时间短，减少的感染的机率，减少住院时间及住院费用，第一组病人，脑室镜组的治疗效果优于传统手术组，而第二、三组病人治疗效果没明显差异考虑与脑出血后对脑组织原发损伤严重引起所至。

应用神经内镜清除脑室内血肿在操作过程需注意的事项：①选择合适手术入路，单侧脑室血肿的可以采取经前额部眉弓上方2-3CM入路，可最大限度的清除血肿，同时减少脑室侧壁的压迫损伤，但清除血肿的过程中要注意位于脑室中后部的血肿常与脉络丛紧密粘连，可不必强行吸除血肿，以免损伤脉络丛动脉引起大出血，但如果血肿主要位于侧脑室枕角或三角区，可经后枕部进入；对于双侧脑室都有积血的患者，建议从冠状缝前3CM，矢状线旁2.5CM为进入点，这样可方便行透明膈造瘘清除双侧侧脑室血肿，对于位于后枕部的血肿可不必勉强吸除，以免引起胼胝体的压迫损伤。②术中如出现少许的渗血，可通过37度温生理盐水反复冲洗，直至渗血停止；出血停止后建议仍持续冲洗一段时间，直至冲洗液较清亮.③术中注意保持流出道的通畅，同时术前将头稍后仰，以免流出通道过高引起颅内压增高④对于与脉络丛粘连紧密的血肿不必强行吸除，可通过双极电凝电灼部分脉络丛组织，注意勿损伤脉络丛动脉，三、四脑室内的血肿不必强行吸除，因为通过三脑室时极易损伤脑室壁，残留于三、四脑室的血肿可通过侧脑室内注入尿激酶及腰穿释放脑脊液很快吸收。

参考文献

[1] RajendraTF，KumarKF，LangI H.Hypertensive primary Intraventric- ular hemorrhage due tO a pheochromocy一toma[J].ANZ Journalofsurgery，2006，76（7）：664― 667

[2]杨海华，徐评仪.小胶质细胞与中枢神经系统变性疾病[J].国外医学内科学分册，2006，33（1）：36-39.

[3]段虎斌，蒯东，郝春艳，等.神经内镜手术治疗高血压脑出血破入脑室33例EJ].中西医结合心脑血管病杂志，2006，4（9）：772―773

[4] YANG xJ，WANG XC.Clinical application of neuroendoscope[J].China Journal of Endoscopy，1997，3（3）：18― 19