B超定位体外冲击波碎石治疗输尿管结石的体会

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摘要：目的 探讨B超定位在体外冲击波碎石（ESWL）中定位技巧，以及B超定位在体外冲击波治疗输尿管的疗效观察。方法 对我院近3个月来输尿管结石患者行B超定位ESWL的结果进行分析。结果 输尿管上段结石排净率为95.3﹪，输尿管中段结石排净率为94.9﹪，输尿管下段结石排净率为99.9﹪。结论 B超定位ESWL是治疗早期输尿管结石最理想的方法，该方法操作简单，患者随碎随走，不影响工作和生活、安全、痛苦小、费用低、效果好、并发症少等优点，是输尿管结石首选治疗方法。

关键词：B超；体外冲击波碎石；输尿管结石

体外冲击波碎石是利用冲击波聚焦瞬间能量转换将结石击碎，从而使结石颗粒随尿液排出体外[1] 。ESWL问世至今已30余年，由于其疗效显著、安全、痛苦小，目前已基本上取代了传统的开放式尿路取石术，成为结石外科治疗的首选方法。自1998年我院投入使用碎石机以来，已为上万计患者行ESWL治疗泌尿系结石，现对2013年7月～9月450例输尿管结石患者行B超定位体外冲击波碎石技巧及效果进行分析。

1临床资料

本组450例中 男345例、女105例，年龄，最小的7岁（男性），最大的85岁（女性），平均42.7岁。病程1h～2个月，均行B超或CT确诊，其中输尿管上段结石161例，中段结石78例，下段结石211例。结石直径0.5cm～2.1cm，平均0.9cm。上段、中段表现为腰腹部胀痛伴阵发性绞痛，下段结石表现为大小便坠胀、尿频、尿急、总有便意感。轻度积水380例，中度积水63例，重度积水7例。

2 ESWL前的准备

2.1 常规准备 测血压，做好肝肾功能、血糖检查、心电图检查，了解重要器官功能，以排除可能禁忌症。有高血压及心律失常的患者，术前医嘱给予抗高血压、降血糖和抗心律失常的药物，待病情稳定后再给予ESWL。做血尿常规、血小板计数、出凝血时间检查，了解有无出血性疾病。结石较大有明显感染史者，按医嘱给予抗感染。选择好适合ESWL的结石：一般说来，最大直径≤1.5cm的输尿管结石碎石效果较好，结石过大或过多，难碎结石胱氨酸结石等碎石效果差；结石停留时间长，肾脏重度积水，无绞痛症状的输尿管结石，碎石难以排出。由于输尿管是一管道器官，腔隙小，若肾脏积水重，结石停留过久，结石的刺激将使周围管壁产生慢性炎症反应，出现炎性增生或肉芽肿，致使结石被组织包裹而难以粉碎，或粉碎后难排出。因此，发病时间短，可活动的输尿管结石碎石效果较好，那些病程长（2月以上），症状不明显的输尿管结石治疗效果相对较差。

2.2 心理护理 由于绝大多数患者不了解ESWL的方法和优点，不知如何配合治疗，且担心治疗效果，担心碎石会损伤肾脏，惧怕疼痛，再加上碎石时产生的响声，导致情绪紧张，血压升高。所以术前做好患者的心理护理尤为重要，需耐心向患者讲解碎石的原理，碎石中可能出现的不适，碎石中注意事项，让患者实地参观其他患者的碎石过程，以适应治疗环境，产生安全感。介绍成功病例，或让其与同类患者交谈体会，以树立信心，积极配合治疗。在治疗过程中，嘱患者思想要放松，不要紧张，同时也可放些轻松音乐，分散患者的注意力，以减轻患者的不适。

3 操作方法

嘱患者多喝水，使膀胱充盈，对膀胱难以充盈的患者碎石前30min肌注速尿20mg。先俯卧探测双肾，观察集合系统有无积液，输尿管上段是否扩张，发现扩张的肾盂和输尿管后，沿扩张的输尿管向下探查，上段结石即可找到。中段结石可嘱患者仰卧或侧卧位，并将探头稍加压以推开肠管进行扫查或以髂总动脉分支处作为标志物，在输尿管第二狭窄处探查结石，下段输尿管可借助充盈膀胱把肠管推开后沿扩张的输尿管探查结石。寻到结石后，在皮肤上用记号笔做上标记，把水囊加满水排净空气，因为空气影响冲击波的传导。在水囊与皮肤的接触面上涂抹适量的耦合剂。根据结石所在部位，协助患者取好，输尿管上段结石取仰卧位稍向患侧倾斜，探头倾斜约65℃，输尿管中、下段结石取俯卧位，探头垂直。再一次沿水路探查结石，打开穿刺导引，调整患者和探头方向，使结石处于荧光屏的穿刺线的正中线上，测出结石与探头间的距离，通过控制台调整水囊的高度，升降探头使其高度与图像上结石与探头间距离一致，此时结石所处位置正落在冲击波的焦点上。在腹部或背部加一个沙袋，并用固定带压紧，减少结石前后移动的幅度，增加有效的轰击次数。同时检查皮肤与水囊接触面周围是否有耦合剂溢出，特别是成团、块状的将其抹掉，以免影响碎石效果。检查水囊与皮肤接触是否良好，水囊有无漏水。开机前告诉患者有响声，准备开始碎石，避免患者突然听到响声受惊而移动身体，以免除重新定位，开机后，听声来判断碎石机运作是否良好，在治疗过程中，要监视次数，结石是否在焦点上，以确保定位准确，以及治疗效果。根据患者的耐受能力，冲击波电压控制在8～11KV，视能量损耗情况，从低到高逐渐升高，击发频率在60次/min左右，同一部位每次治疗冲击数不宜超过2500次，若需多次治疗，治疗间隔时间应大于2w[2]。多数输尿管结石在治疗过程中可见到结石影变长、变淡等变化，下段结石有喷雾现象，说明结石粉碎，但也有一部分病例并无明显变化，此时不要急于以为治疗失败而改用其他方法或再次冲击。因为有一部分输尿管结石已粉碎却仍在原位停留一段时间在散开、排出。可靠的做法是观察1～2w再复查，若结石影出现改变说明结石已碎且能排出，可继续等待；若结石影同治疗前一样，说明治疗无效，应考虑再次冲击或改为输尿管镜治疗。结石碎石成功的标准：碎石后排尿有异物感，尿中收集到碎石颗粒，但部分患者没有感觉排石就全排净了，患者临床症状消失，B超复查无肾盂内积水，输尿管不扩张、无强回声团。

4 结果

本组450例患者B超定位在体外冲击波碎石后，401例一次治愈，29例2次治愈，3例3次治愈，14例经3次B超定位ESWL无效改行经皮肾镜钬激光碎石取石术，术中发现结石均被炎性组织包裹，治愈率达96.2℅。

5 讨论

输尿管是常见的泌尿系统疾病，发病率高，早期不治疗输尿管结石可导致尿流梗阻，肾积水、肾实质压迫变薄，肾功能逐渐损害，双侧输尿管结石若未及时治疗者可发展为慢性肾功能不全，有些患者可出现突发性的无尿，所以早期解除梗阻是致关重要的。随着ESWL在临床中广泛应用，和腔道泌尿外科技术在输尿管结石治疗中的应用，彻底改变了开放手术取石的传统，使90℅以上的输尿管结石患者免除了手术痛苦[3] 。

本组病例输尿管结石碎石成功率高，笔者认为关键在于B超定位准确。输尿管中上段结石由于位置较深，有一定的角度，前方又有较多充满气体的肠道覆盖，此段输尿管的扫查有一定的困难，有时需要清洁灌肠或先行内科治疗待结石下移出此区域后再行定位碎石[4] 。输尿管中段结石定位，输尿管深居腹膜后间隙，本身细小呈条状，管内压低，不保持尿液充盈状态，与周围组织间缺乏对比度，加上肠内容物及气体的干扰使B超寻找定位输尿管较为困难[5]。这就需要操作人员选择合适的及多种切面，适当调整探头扫描方法和角度，再加上加压等手法，最大限度地避开肠气、骨骼等干扰因素，使声束以最短途径到达输尿管。相比之下，输尿管上段结石由于有肾下极作为声窗，探头沿着扩张的输尿管向下移行，易探查到结石，输尿管下段结石由于有充盈的膀胱做声窗，沿着膀胱壁，探头侧切，也易探查到结石。

碎石后的处理也是提高碎石排石率的重要因素。多饮水：饮水2～3L/d，大量饮水可增加尿量，大量尿液可使输尿管蠕动增加，冲淡碎粒密度，帮助碎石排出；多运动：血尿停止后，即可跳跃运动，借助重力作用，促使结石下移排出；再给予中药：清热利湿中药如滑石、金钱草、海金沙等中药有利尿消炎促进结石排出作用；抗生素的应用：一般不需要用抗生素，但治疗前尿中白细胞数超过正常，且有感染症状者，虽碎石前已抗感染治疗并得到控制，然而碎石后仍需继续抗感染治疗。或因结石过大，碎石治疗后有可能造成尿路梗阻者，也应给予抗生素治疗。

总之，B超定位的准确性，以及做好ESWL前的准备，适合ESWL的泌尿系结石的选择，碎石后的处理是确保B超定位体外冲击波碎石治愈率的有力保障。

参考文献 ：

[1]周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科学技术文献出版社，2002：1744-1748.

[2]叶章群，邓耀良，董诚.泌尿系结石[M].北京：人民卫生出版社，2003：604. [3]韩见知，吴开俊.体外冲击波碎石技术[M].北京：人民卫生出版社，2004. 10： 96.

[4] 谷现恩，吴艺，高淑芬.电磁波源体外碎石机治疗泌尿系结石[J].临床泌尿外科杂志，1996，10：122.

[5] 饶曼豪，黄治华，陈世雄，等.ESWL治疗泌尿系统结石失败原因分析[J].中华慢性病杂志，2005，4（2）：66.编辑/许言