剖宫产术后子宫切口愈合不良致晚期产后出血的原因分析及诊治

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇剖宫产术后子宫切口愈合不良致晚期产后出血的原因分析及诊治范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

[摘要]目的：提高剖宫产术后子宫切口愈合不良致晚期产后出血的诊治效果；方法：对剖宫产术后子宫切口愈合不良的原因进行分析，对晚期产后出血给予正确诊断、治疗并采取预防措施；结果：提高了治愈率，降低了发病率。

[关键词]晚期产后出血；子宫切口愈合不良

晚期产后出血(1ate postpartum hemorrhage)定义为分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫异常出血。临床表现为持续或间断阴道流血，量少，有时是突发性阴道大量流血，可致失血性休克。多数伴有低热、寒战。以产后1～2周发病最为常见，亦有迟至产后6～8周发病者。剖宫产术后，因子宫切口愈合不良所致晚期产后出血，可因医师的未重视和误诊，迁延至产后数月，隐匿时可表现为月经来潮时经量明显增多，直至发生大量出血方被重视。剖宫产作为解决难产的一种产科手术已有近百年历史，近10余年来发达国家剖宫产率急剧上升后其上升趋势得到抑制，而国内资料报道仍逐步上升。目前，此类手术已普及到基层医疗单位，而术后子宫切口愈合不良仍是剖宫产术最常见的并发症之一。近年来，剖宫产技术的不断更新发展使手术更为快速、精确；围产医学的发展使新生儿的患病、死亡率明显下降；麻醉学的发展使剖宫产更为安全、有保障；产科医患纠纷不断使医护人员不愿或难以承担阴道助产的风险；孕妇生育年龄上升，镇痛分娩技术尚不十分成熟；甚至社会上的某些迷信因素等等，都导致剖宫产率的上升，从而使得剖宫产的并发症增加，其中子宫下段切口愈合不良以致感染、裂开并不少见，导致晚期产后出血。

1　原因

剖宫产术后子宫切口愈合不良的原因，经分析有以下几点。

1.1　子宫下段解剖的特殊性

子宫下段及峡部的弓形动脉较宫体部的短而小，分支少，因此，在做下段横切口剖宫产时，往往把向下斜行的子宫动脉分支切断，致使切口处，尤其切口下缘血供不足，造成切口愈合不良。

1.2　子宫下段切口高低的选择

切口选择的高低可能影响切口愈合。传统式剖宫产因子宫切口低，子宫下段薄，子宫肌组织少而结缔组织多，血供较差，愈合相对差，且低位切口更接近两侧子宫动脉，一旦切口延至子宫动脉，出现出血多时反复缝扎影响血供，就会导致组织愈合不良甚至坏死、出血、感染；低位切口亦更接近阴道，逆行感染机会增加。新式剖宫产在切口位置上避免这些问题，切口部位偏高，供血丰富，肌肉组织多于结缔组织，易于生长愈合，且损伤子宫动脉几率小。胎头高浮者，切口太低，取胎头困难，反复加腹压最终导致切口裂伤；胎头低嵌者，切口过低，以至取胎头时延裂撕伤子宫下段甚至膀胱。

1.3　子宫下段切口大小的选择

切口过小，遇巨大儿或畸形儿，前置胎盘时，会难以取出胎儿，在慌忙中出胎头时动作粗暴，增加子宫撕裂的机会。切口过大，有时会直接延至子宫血管处造成不必要的切口出血或血肿。两者均会影响切口的缝合和愈合。在撕裂或血肿处反复缝扎止血，可致子宫角部伤口血运障碍，易坏死、裂开、出血。

1.4　术前术后易感染因素

易感染因素存在于分娩前有胎膜早破、产程延长、阴道检查频繁、无指征盲目人工破膜、水囊引产或用气囊促宫颈成熟等经阴道操作者。产妇本身有肥胖、糖尿病、高血压、贫血为妊娠期多见的并发症，均可增加手术切口感染的可能性，或其中糖尿病、贫血可使人体全身性抗感染能力降低，使人体正常菌群变成致病微生物，影响切口局部的血液循环以及代谢过程和分娩前存在阴道隐性感染未发现治疗者。术后阴道卫生不注意或惧痛不清洗会阴，均可发生阴道细菌逆行感染，致子宫复旧不良或切口愈合不佳而发生晚期产后出血。

1.5　缝合技术

缝合技术不当也是造成子宫切口愈合不良的原因。由于子宫下段横切口两侧接近子宫血管，血供丰富，术中如止血不彻底，活跃性出血的血管未予分别缝扎，或对血管结扎不牢固，特别是切口两侧角的血管回缩，形成血肿，有时术后才发现，在肠线或可吸收线溶解后，血管重新开放，引起大量流血。又或者，子宫全层穿透缝合，切缘对合不良，操作粗暴，缝线过松或打结过松不能有效压迫血管，缝线打结过紧将血管与组织割断，盲目止血反复缝扎，导致缝线过紧过密，缝扎组织过多，局部组织甚至切口血循环不良，影响切口愈合。

1.6　术后胎盘胎膜残留继发子宫切口感染

少量胎盘胎膜残留可引起子宫复旧不全，残留的胎盘组织发生变性、机化，表面纤维蛋白沉积，甚至息肉形成。当其坏死脱落时，暴露基底部血管，引起大量流血同时合并感染，可延至子宫切口从而发生切口愈合不良以致晚期产后出血，因原因复杂，难以鉴别。

2　诊断

2.1　子宫出血

分娩24小时后产褥期内发生子宫出血，表现为产后恶露不净、有臭味、颜色由暗红变鲜红、持续或反复阴道流血、突发性的阴道大量流血，出血多时患者休克。尤其不能忽略产后1～3月月经来潮情况，有时可能看似经量增多，其实有切口愈合不良的因素存在。因此要严密观察产前、术殊情况，以及手术后的恢复情况。

2.2　下腹痛和发热

一般可能有下腹痛和发热，但多为低热。术后反复排除全身疾病的发热情况，如迁延至术后4～5天则更应重视，如果认为手术完毕就万事大吉，疏忽了术后病人的观察和预防，则会延误诊治。

2.3　双合诊

双合诊在严密消毒、输液、各血等及有抢救条件下进行，多可发现子宫增大，质软，宫口松弛未恢复，用食指感觉子宫下段切口部位。此项检查有一定难度，不易确切感觉愈合情况，伴感染时子宫或切口处有压痛，切口处血肿形成可及包块，宫口松弛，有时可触及残留的胎盘组织。

2.4　辅助检查

除血、尿常规，了解贫血、愈合情况外，要进行官腔分泌物培养或涂片检查，了解感染情况。

2.5　B超检查是最为重要的辅助检查手段

提示官腔内有残留组织或剖宫产术后子宫下段切口血肿、愈合不良或子宫发现肿瘤病灶。子宫切口愈合不良的声像图表现：愈合不良的切口轻者隆起，浆膜层连续，肌层内可有大小不等的液性暗区，黏膜无缺损。重者因炎症坏死，子宫血管而出现肌层及黏膜层空洞样暗区，甚至切口未愈合。根据愈合不良切口局部回声的边缘及内部结构分为以下2种类型。1型(实性非均质型)：子宫切口局部隆起，肌层内有一周边毛糙、不规则、回声强弱不等的实性不均质区，边界清晰，相应部位的子宫前缘不规则增厚毛糙，但连续性较好，提示子宫切口处炎性反应。2型(低或无回声为主的混合型)：子宫切口部位的高回声边缘不规则增厚，连续性中断，局部可见不规则低或无回声团状回声，明显向前或向膀胱方向突起，边界毛糙，提示子宫切口感染、坏死伴积液。

3　治疗

处理方法取决于阴道流血量、阴道流血形式、贫血程度及有无休克征象，以及B超检查情况等。

3.1　保守治疗

对于一般情况尚好、阴道出血量不多或中等量出血，B超检查确诊子宫下段横切口未见裂开的患者，应卧床休息，给广谱抗生素及子宫收缩剂(如缩宫素、麦角新碱等)及止血药(如氨基已酸、云南白药、立止血等)，观察病情变化，同时纠正贫血，支持治疗，促进患者恢复。阴道出血经治疗停止后仍需治疗观察2周以上，不可过早停止治疗。对出血少量而时间较长者，可加用雌激素促使子宫内膜尽快修复，从而建立正常月经周期。

3.2　清官术

对B超检查怀疑官腔内有组织残留，而子宫下段切口愈合较好者，必须先给予广谱抗生素控制感染，并在纠正休克、各血和做好其他抢救准备工作后行清宫术。最好在B超监测下进行操作，动作应轻柔，术后继续使用抗生素和子宫收缩剂，痊愈出院。但如果因B超或彩超的诊断不明确，误将切口愈合不良的征象误认为异物或残留，进行盲目清官，反而会加重出血和感染，使切口处更加难以愈合。

3.3　血管性放射介入治疗

对多数剖宫产术后晚期出血患者，因病情较重可在有条件的医院使用血管性放射介入治疗，安全可靠，损伤小，止血迅速。能通过造影准确了解盆腔动脉、出血部位和出血情况，应用生物海绵选择性进行栓塞治疗；栓塞后出血在短时间内逐渐得到控制直至止血，避免了开腹手术；但对于子宫下段感染甚至裂开，应慎用，其原因为可能会加重感染、引起坏死。

3.4　手术治疗

对确诊为子宫下段横切口全层裂开或非手术治疗短期内无明显疗效的患者，必须尽快行剖腹探查术。手术治疗包括子宫切口的清创缝合术、双髂内动脉结扎术及子宫切除术等。若子宫切口有坏死感染，但范围不大，坏死组织不多，可行切口及周围组织清创，去除坏死感染的组织后进行切口修补术，也可同时行双髂内动脉结扎术。若子宫下段横切口全部裂开、切口肌组织坏死广泛，应行子宫全切术；如原切口部位较高，可行低位子宫次全切除术，切除部位必须低于原子宫下段横切口至少1cm。在没有条件行介入治疗的医院，手术治疗不失为有效的治疗方法。术前、术后均要给予广谱抗生素及抗厌氧菌治疗。需要强调的是，对于此类切除子宫病例，术后仍应严密观察、积极治疗。因为此类患者多有大量失血，可能合并凝血功能障碍，子宫周围组织因感染炎症严重，充血、水肿，创面止血困难，甚至在关腹后出现广泛渗血或局部出血形成水肿。且患者因贫血、产后、感染等因素抵抗力低下，更易发生术后感染，导致术后恢复差，给予加强抗感染，纠正贫血及凝血功能障碍的支持治疗，是影响预后的重要手段。

4　预防

4.1　正确掌握剖宫产指征及手术时机，减少无指征的剖宫产手术，提高剖宫产手术质量及缝合技巧是防止手术并发症的关键。规范手术操作，合理选择子宫切口，子宫切口肌层单层连续锁边缝合切口止血彻底，局部组织不增厚，缝合后的切口边缘对合整齐，且可减少组织局部的创伤及缝线对组织的刺激作用，有利于组织的血液循环，减少缝合层次，可缩短手术时间，减少切口感染机会。

4.2　严密观察产程，及时处理产程异常，重视急诊剖宫产，对宫口开全或滞产者，应充分估计术中可能出现的问题，并制定对策，防患于未然。

4.3　防治子宫切口撕裂，切口切忌过低。取头要稳、准、轻。因切口裂伤边缘不齐，部分组织回缩，造成漏缝，止血不彻底形成血肿。过多过密的盲目缝扎止血影响切口愈合。

4.4　术中仔细检查胎盘、胎膜完整性，探查官腔。防止副胎盘存在，避免术后发生胎盘胎膜残留。

4.5　术后增加营养，提高机体抵抗力。

4.6　施行围手术期用药(术前或术中应用)，以预防感染发生。对有感染或感染可能者，及时选用广谱抗生素以及抗厌氧菌药物。

4.7　加强孕期及产褥期卫生宣教，避免妊娠末期和产褥期而造成感染。采用各种方式对剖宫产的产妇出院后定期随访，及时发现异常，及时治疗。