急性重度有机磷中毒36例救治体会

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摘要 目的：探讨抢救急性重度有机磷中毒的有效方法。方法：回顾性分析36例急性重度有机磷中毒的治疗方法，总结成功抢救的经验。结果：成功救治36例急性重度有机磷中毒患者，其中35例无任何并发症，1例因就诊延迟及院外治疗不当遗留迟发神经病变。结论：及时彻底洗胃，及时活性炭灌流，合理的阿托品及胆碱酯酶复能剂应用，恰当的对症支持治疗，可大大提高抢救急性重度有机磷中毒的成功率，降低并发症的发生率。

资料与方法

2003年2月～2005年2月急性重度有机磷中毒患者36例，男8例，女28例，年龄18～65岁，均符合急性重度有机磷的诊断标准［1］。其中敌敌畏20例，氧化乐果6例，乐果4例，甲胺磷3例，敌百虫2例，混合农药中毒（含有机磷）1例；昏迷30例，呼气不规则或暂停4例，肌颤24例。

基础抢救措施：立即给予洗胃，洗胃液体量约30L以上，至胃液清亮、无明显有机磷气味，再给予20%甘露醇250ml或50%硫酸镁100ml胃管注入导泻；迅速建立静脉通道进行补液。

胆碱酯酶复能剂：明确为有机磷中毒后，立即静推氯磷定或解磷定1.0g，随后氯磷定或解磷定1.0g加入5%GS 500ml静滴，在24小时内再静点或静推1.0g，随后每日2～3g，共用3天。

阿托品治疗：在明确为有机磷重度中毒后，立即予以阿托品静脉冲击治疗，首剂用量为20mg，随后根据患者瞳孔大小、肺部湿音、心率等情况，每5～10分钟3～5mg 静脉给药，直至达阿托品化。此时再调整阿托品剂量，以使阿托品化保持，而无明显烦躁症状。达阿托品化后减量或（和）延长给药时间维持，一般为阿托品0.5～2mg 静脉给药，0.5～2小时1次，根据患者出现皮肤干燥程度、瞳孔大小、分泌物多少、心率快慢等指标调整剂量和给药间隔。我们的经验是少量多次。量剂宜偏小，频度可稍快，以免引起烦躁不安及不能保持阿托品化。维持量则因人而异，维持时间大约为5～7天。

活性碳灌流：36例患者均在洗胃+胆碱酯酶复能剂+阿托品治疗同时，及早行活性碳灌流，常规应用肝素抗凝。活性碳灌流治疗时间为3小时，结束时以鱼精蛋白(1mg鱼精蛋白对抗肝素1mg的剂量)静注，防止出血发生。治疗次数根据患者的服毒量和病情决定。

其他治疗措施：常规给予利尿、抗生素预防感染、还原型谷胱甘肽解毒；对昏迷或呼吸抑制者加纳洛酮；应用PPI抑酸，保护胃黏膜；颅内高压者加用甘露醇；补液，维持水电解质平衡等。

结果

疗效：36例均治愈，除1例遗留迟发性神经损害外，余均无任何后遗症。

1例遗留迟发性神经损害：患者转入我院时已是服毒24小时后，已在镇卫生院洗胃，阿托品已应用2000mg以上。患者血液活性碳灌流后反而出现瞳孔散大、心率加快、烦躁不安等阿托品中毒表现。其原因考虑为患者原有严重阿托品中毒存在，因大剂量阿托品应用掩盖了其中毒表现。活性碳灌流治疗滤出阿托品，阿托品过量才表现出来。大剂量阿托品治疗有机磷中毒会导致M受体数目上调，其表现与有机磷中毒所致的病理性改变相似［2］。

讨论

及早彻底洗胃及导泻是抢救成功的关键：急性有机磷中毒的程度取决于毒物在血液中的浓度及持续时间，血中毒物浓度取决于胃肠道毒物的持续吸收。及早彻底洗胃能最大限度清除尚未被吸收的毒物。我院收治的患者，大多在2小时之内就诊，故洗胃较及时是抢救成功率高的原因之一。洗胃结束时灌入泻剂导泻，促进毒物排泄，减少吸收。

早期血液灌流大大提高救治成功率：血液灌流利用活性碳的吸附作用，吸附进入体内的有机磷，大大提高治愈率。强调血液灌流越早越好，一旦有机磷进入组织与脂质结合，其对组织的损伤将是不可逆的，且很难析出而被活性碳吸附。上述1例服毒24小时后灌流，遗留迟发性神经病变说明这一点。灌流治疗在清除血液中部分有机磷的同时，也清除了血液中的阿托品，上述1例（阿托品中毒）在血液灌流后，表现为阿托品中毒症状就能说明这一点。总结血液灌流的几大优点：①提高治愈率，减少病死率；②清醒时间提前；③阿托品用量减少；④后遗症少。早期血液灌流是抢救有机磷中毒的有效方法［3］。

阿托品治疗是药物治疗的重点、难点：急性有机磷中毒后，有机磷与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，导致乙酰胆碱在胆碱能神经突触间隙中蓄积，产生有机磷中毒症状。阿托品可阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的毒覃碱受体，对抗乙酰胆碱的毒覃碱症状，是治疗有机磷中毒的关键药物。对于阿托品用法有两个极端，一是用量偏小，或者阿托品过量甚至中毒。二者均不可取，重要的是阿托品用量的个体化，并严密观察患者反应，掌握阿托品化的指征。特别是在血液灌流后，一般来说阿托品的用量大大减少，但也不能减量过快，以免反跳。按以上方法无1例反跳，患者无明显烦躁，治疗过程平稳，疗效较好，有很好的借鉴价值。

胆碱酯酶复能剂的合理应用：胆碱酯酶复能剂能使磷酰化的胆碱酯酶恢复活性。故复能剂在有机磷中毒中的治疗作用，是任何其他药物所不能代替的。应用复能剂，能从根本上控制病情发展，减少阿托品用量，缩短病程［4］。但也强调早期、适量应用。

参考文献

1陈灏珠，主编.内科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996：854.

2司福中，王德新，杨广泉，等.大剂量阿托品治疗有机磷中毒M变体上调的实验研究.中华内科杂志，1994，33：583.

3孙西照，张崇海，等.血液透析加灌流治疗急性中毒有机磷中毒26例体会.内科急危重症杂志，2000，6（3）：162.

4赵德禄.复能剂在抢救急性有机磷中毒中的重要作用.中华内科杂志，1994，33：409.