经皮肾镜钬激光联合超声碎石治疗复杂性肾结石效果观察

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【摘要】 目的：探查经皮肾镜超声碎石联合钬激光碎石治疗复杂性肾结石的治疗效果，评价经皮肾镜超声碎石联合钬激光碎石治疗复杂性肾结石的疗效。方法：对笔者所在医院2012年1-10月收治的60例肾结石患者进行经皮肾镜超声碎石和钬激光碎石联合治疗，观察疗效。结果：60例患者均有效治愈，且未见并发症发生。结论：经皮肾镜钬激光联合超声碎石治疗复杂性肾结石具有非常明显的效果，取石安全有效，效率高，可以有效缩短治疗时间，治愈伤口小，容易愈合，而且降低了手术风险，减少手术并发症，值得推广。

【关键词】 超声碎石； 复杂性肾结石； 钬激光； 经皮肾镜碎石

中图分类号 R692.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）1-0126-02

随着现代社会的不断发展，人们的身体患有各种各样的病症，其中肾结石的发生非常普遍，并且伴有多重并发症。随着医学水平的提高，治疗肾结石的方法日益先进，经皮肾镜碎石是最为普遍的技术，是治疗肾结石公认的有效手段[1]。笔者所在医院采用经皮肾镜超声碎石和钬激光技术联用治疗临床上复杂性肾结石，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院2012年1-10月收治60例肾结石患者，男42例，女18例；年龄28～67岁，平均45.2岁；单侧肾结石患者59例，双侧肾结石1例；肾结石的形状为鹿角型，但仅20例患者肾结石的形状为完全鹿角型；10例患者肾功能差，3例患者肾积脓严重。这些患者全都经过充分的经皮穿刺和抗感染方面的治疗。所有患者中合并高血压17例，患有冠心病10例，患有糖尿病6例，还有1例患者高位截肢。

1.2 治疗方法

首先，在手术之前对所有的患者进行连续的硬膜外麻醉，而高度截肢的患者则无需进行。麻醉过后，在所有患者的输尿管道内放置人工导管，手术过程中要对管道注水用以冲洗碎石。患者俯卧在手术台上，患有肾结石的那一侧垫高，精密确定穿刺点，在第十二肋下至第十一肋间腋后线到肩胛线之间，在B超的辅助下，穿刺针穿刺患者的目标肾盏，如果穿刺针顺利地穿透肾盏后应该有尿液会溢出，这说明穿刺成功，接着引入导丝，将穿刺针退出来，沿导丝扩张，这需要用到套叠式的金属扩张器或者筋膜扩张器，沿导丝顺利扩张后导入镜鞘，将肾镜插入患肾中，寻找肾部结石。找到肾结石后，采用科瑞达钬激光治疗机，光纤直击肾结石，功率达到45 W，将肾结石击碎后，用超声清石技术将细小碎石吸出患者体外。碎石采用的是美国科医人Lumenis 60 W钬激光系统，用45 W功率以击碎结石。在使用中，当结石的硬度较高的时候，则要先将结石用钛激光击成一些较大碎块，然后再与超声碎石清石系统一起使用，将较大的碎石粉碎、清除。最后严密检查肾盏的上中下部和人工输尿管的连接部分是否还有残留的碎石，所有的流程完成后，退出镜鞘和导丝。手术之后进行复查，在确定没有结石的残余之后，进行管道的拔除。

2 结果

这次研究的60位肾结石患者经过经皮肾镜超声碎石和钬激光技术联合治疗，全部得到治愈，但并不是所有的肾结石患者在手术中都只需要一条碎石通道。在这次研究的60例患者中，50例患者建立了一条碎石通道，8例患者建立了两条碎石通道，还有2例患者建立了三条碎石通道。这些患者中，单侧肾结石的患者手术时间为55～65 min，碎石时间为3～5 min，双侧结石患者的手术时间为90～100 min，碎石时间为8～10 min。破碎结石的取净率为81.7%，即在这60例患者中，49例的肾部破碎结石被完全取干净。手术过程中没有发生气胸和大出血。平均住院时间为7 d，有11位患者在第一次手术过后，肾盏残留了直径小于1 cm的结石，在手术后的第三个星期进行体外碎石，碎石全部顺利地排出体外。肾功能不全的患者在经过手术后肾功能都得到了改善。患者出院后，笔者所在医院进行了跟随调查，这些患者均未发生感染和严重出血，肾结石也没有复发。

3 讨论

钬激光是一种很先进的高能效脉冲式的固体激光，对软组织的穿透力很小，在手术过程中可以提高手术的安全性和精确性，钬激光并不是单纯物理上的粉碎肾结石，在钬激光的功率达到最高时，可以产生很大的能量，在结石之间起化学作用，让结石内部的水分汽化，从内部粉碎各种不同密度的结石，而且可以将结石粉碎成很小的颗粒，钬激光的瞬间能量越大，被粉碎的颗粒越小，被粉碎后的结石相对处于静止状态，减小了渗水的可能性，而且钬激光的辐射可以有效地抵抗细菌防止感染，有利于角鹿状结石的治疗[2]。

超声碎石最大的优点就是可以有效清除碎石，整个手术都不需要用到取石工具，也不用反复地进行肾镜冲洗，这样可以缩短手术的时间，也可以减少手术的并发症。碎石机主要有气压弹道碎石和超声探针碎石两种，但是气压弹道碎石产生的碎石体积大，不易清理，而且容易造成出血[3]。所以，先用钬激光将肾结石多处打孔碎石，然后用超声碎石将粉碎的结石导出体外，这样不但可以提高手术的效率，缩短手术时间，还可以增加超声探针的寿命。在手术过程中，医护人员应该要注意液体灌注的时间的速度，保证手术的视野清晰，采用经皮肾镜技术可以清楚看到手术现状，避免手术对造成患者损伤[4]。

手术进行过程中进入集合系统之后，首先要做的就是用超声负压进行吸附，将影响视野的脓苔、血块清除掉，使操作视野保持清晰[5]。在使用中，当结石的硬度较高时，则要先将结石用钛激光击成一些较大碎块，然后再与超声碎石清石系统一起使用，将较大的碎石粉碎、清除；当结石的硬度较低的时候，则可以直接用超声碎石清石系统粉碎结石并将之清除。还有一种情况是隐藏在肾盏内的一些小结石，则可以通过超声的吸附作用在直视的条件下，对肾盏内的结石进行吸离，这样做的优势是能够提高结石的清除率。但是吸离出来的碎石有时候会使负压系统管道形成堵塞，遇到这种情况要及时地进行清除，使负压系统管道保持通畅，使术中保持低压[6]。在清除过程中还要注意避免使超声探针造成损害，避免清石时间的延长。举个例子来说，肾镜与肾盏的盏颈狭窄或是角度很小，这时就不应该强行的将肾镜放进去，用来避免造成损伤，导致出血。一种方法是另外建立一条经皮肾通道用来进行碎石。若是肾下盏与中盏，或者是肾上盏与中盏的角度要比90°小，则在置入肾镜的时候注意镜鞘的摆动幅度不宜过大，避免造成肾盏盏颈的撕裂，造成出血。一种方法是进行双通道、三通道用来碎石[7]。

而且在手术中还应该注意的一点就是液体灌注的速度，要是液体灌注跟吸附压力始终保持平衡。这样才能够保证手术进行时视野的清晰，将碎石的效率大幅度提升，可避免过高的灌注压力对肾功能造成影响。过高的灌注液体压力与碎石时产生的冲击力，能够造成结石的移动，甚至能够造成肾实质的反流。在本试验中，笔者采用的清石方法是低压灌注，这就成功避免了手术对肾功能造成的损害[8]。在手术中，取石手术的时间还要根据结石的大小、碎石的效率才能够决定。如果延长手术时间，则可能造成手术时候过程中出血量的增加，结石粉碎之后，释放出的一些毒素就会随着冲洗液被血循环吸收，这样不但会造成手术之后感染、发热的增加，还会使患者的心脏负担加重。因此，清石系统能够保证高效率碎石，手术时间缩短，清石率提高，治愈伤口小，容易愈合，而且大大降低了手术风险及术中、术后并发症的发生率。

综上所述，经皮肾镜超声碎石和钬激光碎石联用治疗复杂性肾结石具有非常明显的效果，可有效缩短治疗时间，治愈伤口小，容易愈合，很安全，效率很高，值得推广。

参考文献

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[2]Cuellar D C，Averch T D.Holmium laser percutaneous nephrolithotomy using a unique suction device[J].Journal of Endourology，2004，18（8）：780-782.

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[6]范丽英，陈春兰，袁苏兴.经皮肾镜钬激光碎石的术中护理配合[J].中国实用医药，2010，5（16）：236-237.

[7]林伟强，张永海，徐庆春.开放手术后复发肾结石的微创经皮肾取石术治疗[J].临床和实验医学杂志，2009，8（4）：33-36.

[8]黄旭光，潘晓明，刘艺辉.经皮肾穿刺微造瘘碎石取石术治疗复杂肾结石的临床疗效分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2009，3（4）：37-39.

（收稿日期：2013-09-15） （编辑：朱姣）